Oddi sulgurlihase funktsionaalsed häired terapeudi praktikas

Kaalutakse tänapäevaseid lähenemisviise Oddi (FRSO) sulgurlihase funktsionaalsete häirete diagnoosimisele ja ravile. FRS-i ravi ja profülaktika skeem vastavalt Rooma kriteeriumite IV, 2016 materjalidele.

Kaaluti Oddi sulgurlihase funktsionaalsete häirete (OSFD) diagnostika ja ravi kaasaegseid lähenemisviise. Esitleti OSFD skeemi ja ennetamist vastavalt Rooma kriteeriumi IV, 2016 materjalidele.

Sageli peab arst kliinilises praktikas, kui silmitsi epigastimaalses piirkonnas, paremas või vasakus hüpohondriumis lokaliseeritud valu kõhu sündroomiga, tegema diferentsiaaldiagnoosi ja struktuurimuutuste puudumisel kontrollima, kas patsiendil on funktsionaalne sapiteede häire (FBI)..

Tänapäeval on teada, et see patoloogia esineb enam kui 15% täiskasvanud elanikkonnast, suurenedes järk-järgult vanusega [1–3]. Samal ajal moodustab Oddi (FRSO) sulgurlihase funktsionaalsete häirete osakaal enam kui 70% kõigist FBI juhtudest. Selle põhjuseks on suur hulk eelsoodumusi põhjustavaid tegureid, sealhulgas koletsüstektoomia sagedane kasutamine. Oluline on arvestada, et 2/3 kõigist FBI juhtudest areneb seedetrakti olemasoleva kahjustuse taustal, kaasa arvatud muud seedetrakti funktsionaalsed häired [4].

2016. aasta Rooma viimases IV kriteeriumis peetakse sellist tüüpi FBI-d funktsionaalseks sapiteede valu, sapipõie funktsionaalseks häireks (FGP) ning BFD-ks ja kõhunäärme tüüpi fibroosiks (FRBS ja FRPS) (joonis 1).

FRSi probleem on tänapäeval äärmiselt pakiline. See on tingitud asjaolust, et selle diagnoosimine, mis põhineb kliiniliste ja laboratoorsete-instrumentaalsete omaduste hindamisel, nõuab invasiivsete tehnikate kasutamist (CO-manomeetria, endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP)), mis on keeruline ülesanne. Ka FRS-i ravi küsimustes pole lõplikku lahendust, peamiselt endoskoopiliste ja kirurgiliste meetodite näidustuste määramisel. Nii on hiljuti läbi viidud kontrollitud uuringud näidanud, et postkolütsüstektoomiavaluga patsientide sphincterotomy ei ületa mõnel juhul platseebo efektiivsust [4].

Üldiselt on ekspertide sõnul täna kiireloomuline vajadus tulevaste uuringute järele, et pakkuda sellesse patsientide kategooriasse kuuluvatele arstidele kõige tõhusamaid diagnostilisi ja ravimeetodeid..

Niisiis, kui FRSO tuvastatakse, on arstil oluline teada vastuseid järgmistele küsimustele:

  1. Millised on FRSO peamised etiopatogeneetilised arengumehhanismid?
  2. Millised on praegused kliinilised kriteeriumid FRSO diagnoosimiseks?
  3. Millised laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid on vajalikud FRSO diagnoosimiseks?
  4. Kuidas õigesti sõnastada diagnoos FRSO-ga patsiendil?
  5. Millised on tänapäevased lähenemisviisid FRS-i raviks?
  6. Millised on endoskoopilise (sphincteropapillotomy) ja kirurgilise ravi näidustused FRSO-le?

FRSO peamised etiopatogeneetilised arengumehhanismid

FRSO esinemises on seotud terve etioloogiliste tegurite kompleks, mis põhjustab häireid CO silelihaste lihastoonuse autonoomses ja humoraalses regulatsioonis, samuti sellega tihedalt seotud sapi reoloogilisi omadusi. Kõige olulisemad on järgmised:

  • pärilik eelsoodumus (sapi lahustite sünteesi ensümaatilised defektid, Gilberti sündroom);
  • kaasasündinud patoloogia (anomaaliad sapiteede struktuuris);
  • põhiseaduslik eelsoodumus (asteeniline füüsis või rasvumine);
  • arenenud vanus (CO vähenenud tundlikkus neurohormonaalsete stiimulite suhtes);
  • seedetrakti kroonilised haigused (gastriit, duodeniit, koliit, ileiit, peptiline haavand, tsöliaakia), mille puhul on häiritud CO motoorseid võimeid mõjutavate soolehormoonide (gastriin, sekretiin, koletsüstokiniin jt) tootmine;
  • kroonilised maksahaigused (sapphapete tootmise häirumisest tingitud CO funktsiooni halvenemine, sapi ja kolestaasi reoloogiliste omaduste muutused);
  • kõhuõõne ja vaagnaelundite kroonilised põletikulised protsessid: adnexiit, munasarja tsüst, püelonefriit jne. FRS-i põhjus on nendel juhtudel tingitud asjaolust, et vastuseks kahjustatud organi ärritusele vistserovistseraalsete reflekside tõttu muutub CO tundlikkus;
  • nakkused (bakteriaalsed, viiruslikud, helmint-, parasiit-, giardiaasilised). FRSi mehhanism on sel juhul tingitud asjaolust, et viiruste ja bakterite toksiinid toimivad CO neuromuskulaarsele aparaadile, põhjustades selle suurenenud kontraktiilsust;
  • hormonaalsed häired: suhkurtõbi, hüper- või hüpotüreoidism, hüperestrogeneemia (sealhulgas raseduse ajal), rasvumine;
  • operatsioonijärgsed seisundid - koletsüstektoomia, mao, soolte resektsioon, anastomoos, vagotoomia;
  • allergilised haigused (CO neuromuskulaarse aparatuuri allergeenide suurenenud ärrituse tõttu puruneb seos selle vähenemise ja lõdvestamise vahel);
  • psühho-emotsionaalne ülekoormus (mis põhjustab CO autonoomse regulatsiooni rikkumist);
  • liikumise puudumine (mis viib sapi stagnatsioonini ja selle reoloogiliste omaduste rikkumiseni);
  • toitumishäired (taimsetes kiududes vaeste toitude, samuti süsivesikute ja loomsete valkude liigse tarbimise, ebaregulaarse toitumise, ülesöömise, kiirtoidu, söömata jätmise, kehakaalu järsu vähenemisega paastu, pikaajalise parenteraalse toitumise, sapi reoloogiliste omaduste rikkumise tõttu);
  • sapi reoloogilisi omadusi rikkuvate ravimite kasutamine (suukaudsed kontratseptiivid, lipiidide metabolismi normaliseerivad ravimid, 3. põlvkonna tsefalosporiinid, sandostatiini derivaadid).

FDRS patogenees

FDR-i klassikaline teooria oli, et see põhineb rõhu suurenemisel CO sapiteede osakonnas ja see omakorda rikub kõhunäärme tühjenemist ning põhjustab järgnevat intravesikaalse rõhu tõusu ja sapiteede valu ilmnemist.

Kuid teoreetilised ja eksperimentaalsed andmed osutavad selle protsessi keerukamale patofüsioloogiale [5]. Peetakse tõestatuks, et CO vähenemise / lõdvenemise dünaamika muutub pärast koletsüstektoomiat oluliselt. Seega on loomkatsed näidanud koletsüstosfinkterilise refleksi olemasolu selles tsoonis [6]. Nende elundite koostoime toimub tagasisidemehhanismi abil, kui rõhu tõus seedetraktis viib CO leevenemiseni. Selle refleksi katkemine võib mõjutada sulgurlihase vastuse muutust koletsüstokiniinile (CCK). Pealegi muutuvad innervatsiooni kaotamise tõttu CCK mõju silelihastele otsesed kontraktiilsed mõjud. Sarnast mõju CO põhirõhule ja selle tundlikkusele CCK suhtes on kirjeldatud ka inimestel [7].

Ekspertide sõnul võib kliinilises praktikas diagnoosida CO vähenemise rikkumist, näiteks hüpertoonilisust, kuid pigem selle sündroomi markerina, mitte põhjustajana [4].

FBS-i tõttu toimub koordineerimata sapi väljavool, mis võib põhjustada seedesüsteemi ja kogu keha töö häireid (tabel 1).

FRPS patogenees

Viimaste ideede kohaselt usutakse, et kõhunäärme sulgurlihase (PS) hüpertensioon võib põhjustada mitte ainult pankrease tüüpi funktsionaalset valu, vaid ka korduva pankreatiidi arengut. Surve suurenemist CO pankreaseosas võib seostada sulgurlihase obstruktsiooniga (papilla kasvajate puhul kivide, limaskestadega kanali obstruktsioon, pankrease kanalis limaskestade neoplasmide moodustumine), samuti selle spasmiga (näiteks opiaatide võtmisel) [8].

Patsientidel, kellel on seletamatu pankreatiidi löök, on sageli kõrgenenud PS rõhk. FPRS-i ja pankreatiidi ühtsuse patogeneetiline alus on asjaolu, et kõrgenenud rõhku PS-s kirjeldati 50–87% -l erineva etioloogiaga kroonilise pankreatiidiga patsientidest [9, 10]. Kas sellel on juhtiv roll haiguse patogeneesis või on see kroonilise pankreatiidi progresseerumise tagajärg, pole veel kindlaks tehtud.

Tõendid selle kohta, et kõrgenenud PS rõhk võib põhjustada pankreatiiti, on rünnakute kadumine pärast sulgurlihase ablatsiooni [11].

Eksperdid tõestavad, et korduva pankreatiidi rünnaku tõenäosuse suurenemine patsientidel, kellel on kõrgenenud rõhu all PS, selle ravi puudumisel 3,5 korda [4].

Praegune seisukoht, et FRPS põhjustab pankreatiidi tõestatud tunnuste puudumisel kõhunäärmevalu, on enamiku ekspertide sõnul teoreetilisem.

FRBS ja FRPS diagnoosimise kliinilised kriteeriumid

FRS-i kahtlus peaks tekkima kõhuvalu sündroomi esinemisel, mida iseloomustavad korduvad valuhood vähemalt 30 minutit või kauem epigastimaalses piirkonnas ja parempoolne hüpohondrium koos kiiritamisega parempoolsesse abaluusse (FRBS-iga); vasakpoolses hüpohondriumis koos kiiritamisega seljaosas (koos FRPS-iga). Valu areneb tavaliselt 30–40 minutit pärast söömist, sageli keset ööd. Pärast defekatsiooni, antatsiidide võtmist, kehaasendi muutmist ei vähene valu.

Valusündroomiga kaasnevad sageli sapiteede düspepsia ilmingud (kibedus suus, õhu röhitsemine, täielik küllastustunne, raskustunne ja valu epigastriumis, iiveldus ja episoodiline oksendamine, mis toob leevendust), samuti soolefunktsiooni häired ebastabiilse väljaheite kujul. Nagu enamikul seedetrakti funktsionaalsete häiretega patsientidest, on ka astenovegetatiivne sündroom (ärrituvus, väsimus, peavalu ja liigne higistamine) FRS-iga üsna tavaline..

FRSO-ga märgitakse ühiste kliiniliste kriteeriumide olemasolu, mis on iseloomulikud kogu seedesüsteemi funktsionaalsele patoloogiale, nimelt:

  • peamiste sümptomite kestus vähemalt 3 kuud viimase aasta jooksul;
  • orgaanilise patoloogia puudumine;
  • kaebuste paljusus üldiselt heas seisundis ja haiguse soodne kulg ilma märgatava progresseerumiseta;
  • oluline roll psühho-emotsionaalsete tegurite valurünnakute provotseerimisel.

Rooma konsensuse IV soovituste kohaselt diagnoositakse FDRS patsientidel, kellel on sapiteede valu, sealhulgas koletsüstektoomiajärgne valu, kui kivid ja muud patoloogiad on välistatud (tabel 2)..

Rooma IV kriteeriumi vastuvõtmisega seotud ekspertide sõnul võib FRPS-i kaaluda dokumenteeritud ägeda korduva pankreatiidiga patsientidel, pärast kõigi teadaolevate etioloogiate välistamist ja struktuuriliste anomaaliate otsimist, samuti manomeetriaga suurenenud kõhunäärme CO rõhu korral [4]..

FRS-iga patsiendi füüsilisel läbivaatusel selgub sageli kollakaspruunide naastude ilmumine keele juurtele (koos duodenogastrilise refluksi tekkega), valu palpeerimisel Desjardinsi punktis (CO projektsioon), valu kõhunäärme palpeerimisel vastavalt Grotte'ile, Schoffardi tsooni, Gubergritsi punktile. Mayo - Robson, Kacha punkt (koos FRPS-i ja pankreatiidi ägenemisega) (joonis 2).

FRSO diagnoosimiseks vajalikud laboratoorsed ja instrumentaalsed meetodid

Peamised FRS-i kontrollimiseks kasutatavad meetodid on järgmised: biokeemiline vereanalüüs (kronoloogiliselt seotud kõhuvaluga seotud maksa- või kõhunäärmeensüümide aktiivsuse muutus), samuti kõhuõõne ultraheliuuring, mille käigus mitmed patsiendid näitavad ühise sapijuha laienemist üle 6 mm.

Kuid maksaensüümid, mis suurenevad kõhuvalu korral, võivad olla märk mitte ainult CO obstruktsioonist spasmi ajal (või kivide möödumisel), vaid ka muudest maksahaigustest, pankrease ja sapiteede süsteemist. Ja ühise sapijuha laienemist sageli ei registreerita.

Sellistes olukordades võib optimaalseks uuringuks soovitada endoskoopilist ultraheliuuringut (EUS), mis on tundlikum kui ultraheli, et tuvastada sapijuha laienemine, väikesed kivid ja sapiteed sapitees, CO orgaanilised muutused, väikesed tuumorid ja krooniliste pankreatiit.

See meetod on sapijuhakivide määramisel parem kui MRI / ERCP / MSCT. Selle spetsiifilisus ja tundlikkus ületab 98% [12–15]. Samal ajal on EUS praktiliselt ainus meetod vähem kui 3 mm paksuste kivide tuvastamiseks ja selle kasutamine aitab vältida invasiivseid kontrastsusuuringuid, eriti ERCP.

Ekspertide sõnul tuleks FRS-i diagnoosimine invasiivsete instrumentaalmeetodite (ERCP, manomeetria CO) abil teha peamiselt kirurgilise (endoskoopilise) ravi või diferentsiaaldiagnostika näidustuste kindlaksmääramiseks, sealhulgas ka ebaselge põhjuse korral ägeda pankreatiidi tekkeks..

Sellega seoses on oluline märkida, et kuna ERCP olulist diagnostilist ja terapeutilist rolli koos CO manomeetriaga ei ole tõestatud kõhunäärmevalu kahtlusega patsientidel, kellel pole pankreatiidi tunnuseid, ei ole soovitatav, et patsiendid, kellel on üks seletamatu ägeda pankreatiidi episood, viiksid läbi ERCP ja CO manomeetriat. See väide põhineb tõsiasjal, et nagu kliiniline praktika on näidanud, ei pruugi teine ​​episood kunagi esineda või võib see aastaid edasi lükata [1].

ERCP läbiviimine normaalsete laboratoorsete ja ultraheli parameetritega (varem III tüüpi DLS) patsientidel on ekspertide sõnul kliiniliselt õigustamatu ja sellel on tüsistuste korral kohtuekspertiisi tagajärjed.

ERCP-meetodi eeliseks on võime hinnata nii pankrease kui ka sapiteede sulgurlihaseid. Kuid sellel meetodil on siiski mitmeid puudusi. Nende hulka kuuluvad lühikesed registreerimisperioodid, samuti esemed, mis tulenevad CO liikumisest (vähendamine / lõdvestamine). Oluline on märkida, et mõju sedatsiooniks ja / või anesteesiaks tavaliselt kasutatavate ravimite mõjule patsientidele ei ole piisavalt uuritud. Erilist tähelepanu pööratakse ka suutmatusele seda meetodit korrata..

Nagu uuringutulemused näitasid, on ERCP toimivus FRSO-ga patsientidel (nii manomeetriaga kui ka ilma selleta) seotud suure pankreatiidi tekke riskiga, mille tõenäosus on 10–15%, isegi kõige turvalisemat kõhunäärme stendi kasutavate kogenud spetsialistide käes [16, 17].

Rooma III kriteeriumide kohaselt soovitati II tüüpi sapiteede kahtlase DLS-iga patsientidel CO-manomeetriat. See seisukoht põhines kolmel randomiseeritud uuringul, mille tulemused näitasid, et manomeetria ennustab sphincterotomy efektiivsust. Kuid kliinilises praktikas on nendel patsientidel sageli sapiteede sphincterotomy tehtud empiiriliselt. EPISOD-uuringu järelduste põhjal ei soovitata manomeetriat enam patsientidel, kellel puuduvad CO-funktsiooni kahjustuse objektiivsed nähud (sapiteede tüüp III - DLS) [18].

Mõnede teadlaste sõnul on ainus tõendusmaterjal selle kohta, et CO on (või oli) valu põhjustajaks, selle täielik leevenemine patsientidel pärast sulgurlihase ablatsiooni [11]. Üldiselt on spetsialistide käsutuses olevad argumendid enamasti teoreetilised ning diagnostiliste meetodite olulisuse hindamine ei põhine usaldusväärsetel andmetel ja vajab edasist täpsustamist.

Sellest hoolimata esitas ekspertide töörühm FDRS ja FRSO diagnostilisi algoritme (joonised 3 ja 4)..

FRSO diagnoosi sõnastamise reeglid

Tehakse ettepanek diagnoosida FRS-i tüüp, samuti muud sellega seotud seedesüsteemi haigused. Näiteks:

  • "Sapikivitõbi. Koletsüstektoomia 2010. aastal. Oddi sapiteede sulgurlihase funktsionaalne häire ".
  • "Krooniline pankreatiit koos retsidiivse valu, ägenemisega. Oddi pankrease sulgurlihase funktsionaalne häire ".

RHK-10 klassifitseerimiseks kasutatakse koodi: K 83.4 Oddi spasmi sfinkter.

Kaasaegsed lähenemisviisid FRS-i raviks

FRS-i ravis on ravi efektiivsuse tagamiseks vajalik tingimus dieedi nr 5, elustiilisoovituste ja ravimteraapia järgimine (tabel 3)..

Eksperdid järeldasid, et korduva ägeda pankreatiidiga patsiendid, mis jäävad pärast üksikasjalikku uuringut seletamatuks, võivad olla kindlad, et need rünnakud võivad ilmneda ka spontaanselt. Kui need taastuvad, siis juhtub see reeglina samadel põhjustel ja on harva eluohtlik. Nendel patsientidel soovitatakse vältida tegureid, mis võivad neid rünnakuid esile kutsuda (näiteks alkoholi, opiaatide joomine) [19].

Eksperdid peavad raviaineteks kaltsiumi antagoniste (nifedipiini), fosfodiesteraasi-5 inhibiitoreid, trimebutiini, hüostsiinbutüülbromiidi, oktreotiidi ja nitraate. Kirjanduse andmetel vähendavad kõik need ravimid CO põhirõhku erakorralise manomeetria ajal nii FRSO-ga patsientidel kui ka asümptomaatiliste vabatahtlikega. Prantsuse teadlaste rühm, kes kasutas raviainetena trimebutiini ja nitraate, suutis vältida sphincterotoomiat 77% -l FRSO-ga patsientidest [20].

H2 histamiini retseptori antagonistide, gabeksaatmesülaadi ja teiste gastrokineetiliste ainete täiendav kasutamine on samuti näidanud nende pärssivat toimet CO liikuvusele [21].

Valuvaigistina saab amitriptüliini efektiivselt kasutada koos lihtsate valuvaigistitega [21].

Tuleb märkida, et ükski ülalnimetatud ravimitest ei olnud spetsiifiline CO suhtes ja seetõttu võib see anda FBI sündroomiga patsientidele positiivse valuvaigistava toime..

Elektromüostimulatsioon [22] ja nõelravi [23] olid samuti efektiivsed CO rõhu alandamisel, kuid nende pikaajalist efektiivsust ei ole uuringutes hinnatud..

Väga paljutõotav aine, mis toimib CO-le, on selektiivne, eukineetilise toimega kolespasmolüütiline aine - gimekromon (Odeston). Ravimil on selektiivne spasmolüütiline toime CO-le ja sapipõie sulgurlihasele. Kolereetilise omaduse olemasolul vähendab gimekromon sapi stagnatsiooni ja hoiab ära sapiteede setete ja kivide moodustumise. Ravim aitab kaasa sapi piisavale voolamisele kaksteistsõrmiksoole, mis parandab selle seedimisprotsessi ja vähendab seeläbi kaksteistsõrmiku hüpertensiooni.

Paljud eksperdid soovitavad kasutada UDCA-ravi, mis lahendab mikrolitiaasi ennetamise ja ravi probleemi, sealhulgas ka pärast koletsüstektoomiat põdevatel patsientidel. Litolüütilise ja kolereetilise toimega ravimina parandab UDCA kõiki sapphapete enterohepaatilise ringluse sidemeid. Lisaks vähendab toksilisi sapphappeid asendav UDCA kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni ja duodenogastrilise refluksi tõttu kaksteistsõrmiksoole ja mao limaskesta kahjustusi.

Oma kliinilises praktikas kasutame ravimit UDCA - Urdox, mille bioekvivalentsus on piisav originaalravimile.

FRS kirurgiline (endoskoopiline) ravi

Praeguseks on FRPS-i raviks mitmeid invasiivseid meetodeid: sapiteede endoskoopiline sfinkterotoomia, pankrease sulgurlihas; CO kirurgiline sfinkteroplastika, botuliintoksiini süstimine CO-s.

Tuleks märkida, et invasiivsete lähenemisviisidega seotud riskide ja ebakindluse tõttu soovitavad eksperdid esialgses etapis kasutada maksimaalselt konservatiivset ravi.

Pimedates randomiseeritud uuringutes näidati, et umbes 30% -l FRSO-raviga kirurgilise imiteerimisega patsientidest oli pikaajaline valuvaigistav toime [18, 24–26].

Konsensuslik järeldus ei muutnud lähenemisviisi tõestatud CO obstruktsiooniga (endine I tüüpi sapiteede DLS) patsientide ravimisel ilma manomeetriata endoskoopilise sphincterotomy abil. Praegu tundub sphincterotoomiaga ERCP küsimus asjakohane juhtudel, kui manomeetria ajal tuvastatakse kõrvalekalded. Samal ajal näitas EPISOD uuring, et normaalsete laboratoorsete andmete ja stsintigraafia kuvamisandmetega patsientide (varem III tüüpi DLS) korral pole manomeetria või sfinkterotoomia tegemiseks alust [18]..

Eksperdid osutavad vajadusele uurida sphincterotoomia kahjuliku tulemuse riskifaktoreid patsientidel, kellel on kahtlustatud FRSO (eelmine II tüüpi DLS) (joonis 5)..

Hulk laboratoorseid andmeid, sapijuha tegelik suurus ja selle suuruse muutumise (laienemise) dünaamika pärast operatsiooni, valu olemus ja tugevus, muude funktsionaalsete häirete esinemine, psühholoogilised tegurid, koletsüstektoomia põhjus ja vastus sellele, samuti kõik muud muud võimalikud diagnostilised meetodid [16, 17].

Oluline on arvestada, et sphincterotomy suurendab veritsuse ja kaksteistsõrmiksoole perforatsiooni riske, mille esinemissagedus on umbes 1% juhtudest. Peale selle suureneb pärast sellist manipuleerimist märkimisväärselt järgneva restenoosi oht, eriti pärast kõhunäärme sphincterotomy [4].

Kirurgiline sphincteroplasty WITH-iga on soovitatav ainult ebaõnnestunud endoskoopilise ravi korral. Lisaks on puutumatu GI-ga patsientidel sapiteede sfinkterotoomia kliiniline ravivastus (sapiteede valu leevendamine) väiksem kui kaugema GI-ga patsientidel [27, 28]. Sapiteede valu leevendamise vormis oli vastus tõenäolisem, kui sapijuha oli laienenud. Lisaks näitas 43% selle kategooria patsientidest valu pikaajalist leevendamist [29].

Ekspertide sõnul on paljutõotav lähenemisviis botuliintoksiini süstimine CO-sse, mis viib selle ajutise lõdvestumiseni. Samal ajal ei registreeritud komplikatsioone, kuid selle meetodi pikaajalise efektiivsuse kinnitamiseks pole seni piisavalt tõendeid [30, 31].

Üldiselt on invasiivsete ravimeetodite näidustuseks: ravimiravi ebaefektiivsus 3-6 kuud, korduv pankreatiit ja suurenenud rõhk manomeetriaga PS-s, samuti CO-stenoosi tuvastamine (joonis 6). Eksperdid soovitavad läheneda invasiivsetele protseduuridele kõigis kliinilistes olukordades väga ettevaatlikult, võttes arvesse lühiajalisi ja pikaajalisi riske, samuti piiratud tõendeid nende eeliste kohta. Enamik eksperte osutab siiski täiendavate rangete testide vajadusele.

Nii ühtlustati Rooma kriteeriumides IV (2016) erinevat tüüpi FBI kliinilised kriteeriumid, täpsustati diagnostiliste protseduuride ja invasiivsete sekkumiste näidustusi ning kaaluti lähenemisviise nende ravile. Enamik kavandatud meetodeid nõuab siiski täiendavaid uuringuid..

Kirjandus

  1. Bielefeldt K. Kusetsüstektoomia tõusulaine sapiteede düskineesia korral // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98–106.
  2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. jt. Biliaarse düskineesia koletsüstektoomia: kuidas me sinna jõudsime? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850–2863.
  3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. jt. Laparoskoopiline koletsüstektoomia sapiteede düskineesia raviks on ohutu ja efektiivne lastel // Am Surg. 2008; 74: 1069–1072.
  4. Puuvill P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Rooma IV. Oddi häirete sapipõis ja sfinkter // Gastroenteroloogia. 2016. ISSN: 1528–0012, köide: 150, väljaanne: 6, leht: 1420–1429.e2
  5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. jt. Koletsüstektoomia kassi kahjustavas sperma avas, dochalnervesand kahjustab Oddi sulgurlihase ex-regulatsiooni. Postkoletsüstektoomia sapiteede düskineesia mehhanism // Tehke Chir Scand. 1988; 154: 191–194.
  6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. jt. Sapipõie tihendamine pärsib inimestel Oddi liikuvuse sulgurlihaseid // soolestik. 1991; 32: 690–693.
  7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Oddi manomeetria sfinkter enne ja pärast laparoskoopilist koletsüstektoomiat // Endoskoopia. 1999; 31: 146–151.
  8. Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R. Opiaatide alahinnatud roll Oddi düsfunktsiooni sulgurlihastes // Gastroenteroloogia. 2013; 144: 1571.
  9. Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. jt. Oddi düsfunktsiooni sfinkter on seotud kroonilise pankreatiidiga // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125–1129.
  10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. jt. Ohutus ja tõhusus - pankrease sphincterotoomia tõhusus kroonilise pankreatiidi korral // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244–249.
  11. Petersen B. T. Oddi düsfunktsiooni sfinkter, osa 2: esitluste tõenduspõhine ülevaade koos “objektiivse” kõhunäärmega? ndings (I ja II tüüp ning eeldatav III tüüp // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
  12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Preoperatiivselt normaalne sapijuha ei laiene pärast koletsüstektoomiat: a? aastaarvestus // soolestik. 1999; 45: 741–743.
  13. Hughes J., Lo Curcio S. B., Edmunds R. jt. Harilik kanal pärast koletsüstektoomiat: kümneaastase uuringu algaruanne // JAMA. 1966; 197: 247–249.
  14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. jt. Vanuse ja koletsüstektoomia mõju sapijuha ühisele läbimõõdule, mõõdetuna endoskoopilise ultraheliuuringuga // Surg Endosc. 2013; 27: 303–307.
  15. Senturk S., Miroglu T. C., Bilici A. jt. Tavalise sapijuha läbimõõdud täiskasvanutel ja postkoletsüstektoomiaga patsientidel: uuring 64-osalise CT-ga // Eur J Radiol. 2012; 81: 39–42.
  16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. jt. Pankrease profülaktiline stendi paigutamine ja ERCP-järgne pankreatiit: ajakohastatud metaanalüüs // J Gastroenterol 2014; 49: 343–355.
  17. Akshintala V. S., Hutfless S. M., Colantuoni E. jt. Süstemaatiline ülevaade võrgu metaanalüüsiga: farmakoloogiline profülaktika post-ERCP pankreatiidi korral // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325–1337.
  18. Puuvill P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. jt. Endoskoopilise sphincterotomy mõju Oddi düsfunktsiooni kahtlustatava sphincteri korral valu põhjustatavale puudele koletsüstektoomia järel: EPISOD randomiseeritud kliiniline uuring // JAMA. 2014; 311: 2101–2109.
  19. Lee S. P., Nicholls J. F., Park H. Z. Sapiteede muda kui ägeda pankreatiidi põhjus // N Engl J Med. 1992; 326: 589–593.
  20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. jt. Kas Oddi düsfunktsiooniga sulgurlihasega patsientidel on endoskoopiline sphincterotomy välditav? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
  21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. jt. Sa1499 duloksetiin Oddi düsfunktsiooni kahtlusega sulgurlihasega patsientide raviks: avatud pilootuuring // Gastrointest Endosc. 2011; 73 (tarn): AB189.
  22. Guelrud M., Rossiter A., ​​Souney P. F. jt. Transkutaanse närvistimulatsiooni mõju Oddi rõhu sulgurlihasele sapiteede düskineesiaga patsientidel // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581–585.
  23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. jt. Elektroakupunktuur võib inimestel lõdvestada Oddi sulgurlihase // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211–216.
  24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. jt. Endoskoopilise sfinkterotoomia ja kirurgilise sfinkteroplastika efektiivsus Oddi düsfunktsiooni (SOD) sulgurlihasega patsientidel; randomiseeritud, kontrollitud uuring // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
  25. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Kellow J. jt. Manomeetrial põhinev randomiseeritud endoskoopilise sfinkterotoomia uuring Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase korral // soolestik. 2000; 46: 98–102.
  26. Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. jt. Endoskoopilise sphincterotomy efektiivsus pärast koletsüstektoomiat Oddi sulgurlihase funktsioonihäiretega patsientidel // N Engl J Med. 1989; 320: 82–87.
  27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. jt. Oddi düsfunktsiooni sapiteede sulgurlihas: reageerimise määrad pärast ERCP-d ja sphincterotomy 5-aastases ERCP-seerias ja ettepanek uute praktiliste juhiste kohta // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 327–333.
  28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. jt. Pikaajaline tulemus pärast endoskoopilist sfinkterotoomiat sapiteede koolikute ja Oddi düsfunktsiooni kahtlusega sulgurlihase korral patsientidel // Gastrointest Endosc., 1994; 40: 165–170.
  29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. jt. Oddi düsfunktsiooni sfinkter puutumatu sapipõiega patsientidel: terapeutiline vastus endoskoopilisele sfinkterotoomiale // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492–495.
  30. Pasricha P. J., Miskovsky E. P., Kalloo A. N. Botuliintoksiini intrasfinkteriline süstimine Oddi düsfunktsiooni kahtlustatava sulgurlihase korral // soolestik. 1994; 35: 1319–1321.
  31. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M., et al. Botuliintoksiini endoskoopiline süst Oddi düsfunktsiooni sapiteede sulgurlihase korral // Endoskoopia. 1998; 30: 702–707.

S. N. Mehdiyev 1, arstiteaduste doktor, professor
Arstiteaduste kandidaat O. A. Mehdiyeva
Y. R. Kulikova

FSBEI HE SPbGMU neid. I. P. Pavlova, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Peterburi

Oddi düsfunktsiooni sfinkter: sümptomid, vormid ja ravimeetodid

Oddi sfinkter - lihas kaksteistsõrmiksoole piirkonnas. Selle organi talitlushäire (DLS) on selle töö rikkumine, mida iseloomustab sapide ebaõige liikumine piki sapiteid. See patoloogia ilmneb lastel ja täiskasvanutel paljudel põhjustel. DLS-i on mitut tüüpi, mis erinevad patsiendi mitmesuguste ilmingute olemasolust. Teraapia viiakse läbi ravimite, dieedi, operatsioonide ja rahvapäraste abinõude abil. Patoloogia prognoos on soodne.

Oddi sfinkter (DSO) - lihasrõngas, mis asub Vateri nibus, mis asub kaksteistsõrmiksoole (kaksteistsõrmiksoole) siseküljel. Esmakordselt kirjeldas seda 1681. aastal Francis Glisson, kuid nimi pärineb teadlaselt Ruggiero Oddi, kes avaldas 1888. aastal oma uuringu sulgurlihase kohta. Kaksteistsõrmiksoole Vateri nibu kaudu avaneb ühise sapi ja kõhunäärme peamiste kanalite kanal. 20% juhtudest avanevad need Vateri nippel eraldi.

Sfinkter Oddi asukohast

Selles nibus (kui kaks kanalit on ühendatud) on maksa-pankrease ampull, mis võtab vastu sapi ja pankrease mahla. Oddi sulgurlihas kontrollib ainete voolu kaksteistsõrmiksoole ja takistab kaksteistsõrmiku sisu sisenemist ampulli, sapi ja pankrease kanalitesse. Sellel on kolm osa:

  • sapipõie kanal;
  • pankrease kanal või tavaline ampull;
  • seda ümbritsev piirkond.

Kaksteistsõrmiksoole papilla lihas koosneb papilla aluse, laiendaja ja selle kompressori lihasest. Oddi sfinkteril on kolm funktsiooni:

  • seedemahlade väljutamise kontroll kaksteistsõrmiksoole luumenisse;
  • peensoole sisu kanalitesse tagasivoolu vältimine;
  • sapipõie täitmine ja samaaegne kanalisurve tõus.

Toidu seedimise protsessis on kõik seedetrakti organite osad heas korras ning Oddi sulgurlihase lihased on rütmiliselt kokku tõmmatud ja tagavad sapi sekretsiooni vabanemise kaksteistsõrmiksooles. Puhke ajal on sulgurlihase valendik kaetud ja kontraktiilsus aeglustub. Sel juhul on sapipõis sapiga täidetud. Sfinkteri lihaste aktiivsust kontrollib närvi- ja endokriinsüsteem.

Oddi sfinkter on healoomuline haigus, mida ei seostata kivide esinemisega sapipõies ja kanalites ning mis väljendub sapi liikumise rikkumises mööda sapiteede kantsi nende ühinemise kohas pankrease kanalis. Tavaliselt koguneb sapp sapipõies, seguneb kõhunäärme sekretsiooniga ja doseeritakse kaksteistsõrmiksoole valendikku Vateri nibu kaudu. See patoloogia esineb vanema kooliealistel lastel, täiskasvanud meestel ja naistel.

Eristatakse düsfunktsiooni orgaanilisi ja anorgaanilisi põhjuseid. Orgaaniline (Oddi sulgurlihase stenoos) hõlmab kaksteistsõrmiksoole limaskesta põletikku, laienemist (hüperplaasia) või fibroosi (sidekoe vohamine koos armide ilmnemisega). Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase funktsionaalsed (CO düskineesia) põhjused hõlmavad järgmist:

  • maksa- ja sapiteede piirkonna haigused (maks, sapipõis ja sapipõis);
  • kirurgiline sekkumine mao patoloogiate esinemise korral;
  • kilpnäärme haigus;
  • diabeet;
  • neerupealiste haigus;
  • Rasedus;
  • hormonaalsed ravimid;
  • autoimmuunhaigused;
  • rehabilitatsiooni periood pärast soolestiku resektsiooni (eemaldamist);
  • mao ja kõhunäärme patoloogia (gastriit, pankreatiit, peptiline haavand);
  • ravimite võtmine, mis mõjutavad silelihaste toonust ja motoorset aktiivsust.

Samuti on düsfunktsiooni ilmnemise suhtes eelsoodumusega riskitegureid:

  • krooniline stress;
  • vale toitumine ja dieet;
  • hormonaalsed muutused kehas;
  • vanus 30-50 aastat;
  • sapipõie puudumine;
  • suurenenud emotsionaalsus.

Haigustüüpe on palju:

VormIseloomulik
Etioloogia järgi (põhjused)EsmaneArendab ilma eelnevate vaevusteta
TeiseneSee on põhihaiguse tagajärg
Funktsionaalse seisundi järgiHüperfunktsioonigaTegevuste tugevdamine
HüpofunktsioonigaToimimise pärssimine
Vastavalt diagnostilistele kriteeriumideleBiliaarne ISeal on valu sündroom, maksaensüümide taseme tõus mitte vähem kui 2 korda. Endoskoopilise uuringu ajal on kontrastaine kadumine aeglustunud 45 minuti jooksul. Sapiteede (choledochus) märgistatud laienemine kuni 12 mm või rohkem
Sapitee IIValu esinemine koos ühe või kahe ülaltoodud kriteeriumiga
Sapitee IIIValukaebused
KõhunääreValu, mis sarnaneb kõhunäärme põletikuga suurenenud pankrease ensüümide sisaldusega. Nad võivad levida selga. Valu võib kaduda, kui inimene kaldub edasi

Lisaks ülaltoodud patoloogia vormidele on segatüüp, milles täheldatakse mitmesuguseid ilminguid. Patsientidel on valu kõhus ja paremas hüpohondriumis. Need on oma olemuselt purunevad, tömbi või colicky. Valusündroom võib olla lühiajaline, mis ilmneb ebaõige toitumise, stressi, intensiivse füüsilise koormuse tõttu.

Valu kiirgab (annab) paremale abaluule, õlale või seljale. Märgitakse sapitunde tekkimist suus, iiveldust ja oksendamist koos sapi lisanditega. Patsiendid kurdavad puhitust ja valu naba piirkonnas.

Esineb kõhukinnisust, suurenenud väsimust, vähenenud keskendumisvõimet, unehäireid ja ärrituvust. Sapi ja pankrease sekretsiooni voolus on talitlushäire, nende kaasamine seedeprotsessi ei toimu õigesti, mis põhjustab häireid.

Oddi sulgurlihase spasmi (düskineesia) all kannatavatel inimestel ilmneb valu 2-3 tundi pärast söömist 3 või enam kuud ja nende kestus on 20 minutist kuni mitme tunnini. Mõnikord ilmneb valu puhkeolekus, st une ajal. Selle patoloogia tüsistused on sellised haigused nagu:

  • kolangiit (sapijuhade põletik);
  • sapikivitõbi;
  • pankreatiit (kõhuõõne põletik);
  • gastroduodeniit (kaksteistsõrmiksoole põletik);
  • maksapuudulikkus.

Oddi düsfunktsiooni sfinkter: tüübid, sümptomid ja ravi

Toidu seeditavus sõltub täielikult seedeensüümide ja sapphapete õigeaegsest tarbimisest soolestikus. Olulist rolli nende protsesside reguleerimisel mängib Oddi (CO) sulgurlihas. See lihasklapp kontrollib sapi eritumist sapijuhast ja pankrease sekretsiooni kaksteistsõrmiksoole 12. Selle funktsionaalse aktiivsuse rikkumisega seedesüsteemis tekivad patoloogilised muutused.

Mis on Oddi sulgurlihas

Paljud on huvitatud küsimusest: kus on Oddi sulgurlihas ja mis see on? Kaksteistsõrmiksoole 12 siseseinal on väike tõus - papilla papilla. Just selles avanevad kõhunäärme ja sapipõie kanalid. Nii et nende avad ei jää avatuks ja soolestiku sisu ei satuks nendesse ning et ensüümide eraldamise protsess ei toimuks pidevalt, on gravitatsiooni abil vajalik regulatiivne struktuur.

Selline struktuur on Oddi sfinkter. See on omamoodi juhtum, mis koosneb side- ja lihaskoest. Ümbritsedes mõlema kanali otselõike, nagu ka nende ühist, reguleerib see sekretsiooni väljumist kaksteistsõrmiksoole luumenisse.

Seega eristatakse sulgurlihas kolme osa:

  • sapipõie kanali segment;
  • pankrease kanali sektsioon;
  • segment, mis ümbritseb ühist kanalit ja lõpeb Vateri papilla avaga.

Sekretsiooni reguleerimist teostavad sulgurlihase lihaskiud, millel on erinev asendi suund.

Sfinkteri Oddi funktsioonid

Oddi sulgurlihas täidab kehas kolme olulist funktsiooni:

  • takistab kaksteistsõrmiksoole sisu valamist sapipõie ja kõhunäärme kanalitesse;
  • pakub kõhunäärme sekretsiooni ja sapi sekretsiooni soolestiku luumenisse;
  • aitab sapipõit sapiga täita ja suurendab kanalisurvet.

Toidu seedimise protsessis, kui mao ja kaksteistsõrmiksoole aktiivsus on haripunktis, vähenevad kiiresti CO-kiud, mis viib sapi eraldumiseni kaksteistsõrmiksoole luumenisse. Puhkuse ajal ka sulgurlihase kokkutõmbumine, kuid väga aeglaselt. Sel perioodil on tema lihased heas vormis, nii et sapi praktiliselt ei sisene soolestikku.

Oddi sulgurlihase tegevus ja sapipõie aktiivsus on tihedalt seotud ning närvi- ja endokriinsüsteem koordineerib neid. Kui sapipõis tõmbub kokku, väheneb sulgurlihase toon ja vastupidi. Söögikordade vahepeal on lihaskiud heas korras ja sapipõis on sel ajal sapiga täidetud.

Sfinkteri düsfunktsioon

Seega jagatakse DLS-iga patsiendid kahte rühma: stenoosiga ja düskineesiaga. Stenoosi iseloomustab sulgurlihase läbimõõdu vähenemine, valendiku kokkusurumine. See tekib kroonilise põletikulise protsessi tõttu elundis. Düskineesia on sulgurlihase kontraktiilse aktiivsuse häire. Seda saab väljendada rõhu suurenemises või lihasrakkude kaootilises kokkutõmbumises..

Pärast sapipõie eemaldamist patsientidel märgitakse nii Oddi sulgurlihase spasmid kui ka selle puudulikkus. Esimesel juhul avaldub düsfunktsioon rõhu tugevast suurenemisest sapi- või kõhunäärmekanalites ning teisel juhul pidevast sapi sekretsiooni voolust kaksteistsõrmiksoole valendikku..

Düsfunktsiooni põhjused

Vaatamata asjaolule, et puuduvad konkreetsed tegurid, mis põhjustavad Oddi sulgurlihase hüpertoonilisuse ilmnemist, on selle talitlushäireteks mitmeid põhjuseid.

  • põletikuline protsess;
  • fibroos (cicatricial muutuste teke sidekoes);
  • duodeniit;
  • kivid sapijuhas;
  • pankreatiit
  • sapipõie eemaldamine;
  • inhibiitorite neuronite kahjustus.

Riskitegurid

Oddi düsfunktsiooni sfinkter võib areneda igal inimesel, sõltumata vanusest. Siiski on kategooriaid inimesi, kellel on selle häire suurim oht:

  • naised (eriti hormonaalsete muutuste perioodidel menopausi ajal, lapse kandmise perioodil, hormonaalsete ravimite kasutamise ajal);
  • vanus 30-50;
  • need, kelle töö- või elamistingimused on seotud pideva stressiga;
  • eemaldatud sapipõiega inimesed;
  • anamneesis on sapiga eritumisega seotud elundite haigused;
  • noorena suurenenud emotsionaalsusega psüühika ebastabiilne seisund;
  • diabeet;
  • asteenilise füüsisega inimesed, kellel on lihaseline hüpotroofia ja kehakaalu langus;
  • kellel on tehtud seedetrakti operatsioone, mille tagajärjel muutub hormonaalne taust ja seedetrakti innervatsioon on häiritud.

Sulgurlihase düsfunktsiooni patogenees (mis juhtub rikkudes)

Oddi sapipõie ja sulgurlihase normaalse töö ajal saadetakse maksarakkudest pärinevad sapphapped sapipõide ja sealt sisenevad kanalite kaudu kaksteistsõrmiksoole. Söögi ajal vabaneb hormoon koletsüstokiniin, mille mõjul mull refleksiivselt tõmbub kokku ja sulgurlihas lõdvestub - vabaneb sapp.

Oddi sulgurlihase hüpertoonilisusega kanalid laienevad, rõhk suureneb, mis viib iseloomulike sümptomite ilmnemiseni. CO tooni languse tulemuseks on sapi reguleerimata vool kaksteistsõrmiksoole luumenisse. Pealegi ei saavuta selle kontsentratsioon normaalseid väärtusi, mis põhjustab sekretsiooni nakatumist ja põletikulise protsessi arengut.

Oddi sulgurlihase spasm põhjustab häireid sapi sekretsiooni regulaarses voolus soolestikus. See kutsub esile selliseid seedehäireid nagu:

  • rasvade seeduvuse rikkumine;
  • mikrobiocenoosi tasakaalustamatus peensooles;
  • bakteritsiidsete omaduste soolestiku sekretsiooni kaotus;
  • rasvhapete ringluse rikkumine.


Kui Oddi sulgurlihas kaotab võime survet hoida, ilmneb selle puudulikkus. Pidev ja reguleerimata sapi sekretsiooni sekretsioon viib koolera kõhulahtisuse ilmnemiseni. Sapikanali sisu mõjutab ärritavalt seedesüsteemi (sealhulgas söögitoru) limaskesta, soolefloorat, mis lõpuks provotseerib düspepsia teket.

Sphincteri düsfunktsiooni sümptomid

Märgitakse järgmisi Oddi düskineesia ja spasmide sümptomeid:

  • valu;
  • düspepsia;
  • raskustunne kõhus;
  • neurootilised häired;
  • idiopaatiline pankreatiit.

Valu tunnused

Valu ilmneb 2-3 tundi pärast söömist. Reeglina ilmub see paremal küljel ribide all, epigastimaalses piirkonnas, on võimalik kiiritamine rindkeresse (nagu stenokardia korral). Valu kestus võib ulatuda mitme tunnini. Rünnaku esinemissagedus suureneb aja jooksul. Iseloom - paroksüsmaalne, püsiv (koolikuid ei täheldata). Sageli provotseerib valu ilmnemine stressirohke olukorra. Lisaks võib rünnak ilmneda puhkeoleku ajal, näiteks une ajal.

Tähtis! Sellise rünnaku korral peate pöörduma spetsialisti poole (see artikkel on ainult viide).

CO düsfunktsiooni tüübid

Sõltuvalt sellest, millist Oddi sfinkteri segmenti mõjutatakse, eristatakse sapiteede (sapiteede) või pankrease tüüpi düsfunktsiooni.

Sapiteede düsfunktsioon

Oddi düsfunktsiooni sapiteede tüüpi sulgurlihas võib esineda kolmes suunas.

  1. Iseloomulik: korduvad rünnakud, tugev valu paremal ribide all. Seal on struktuurilised ja funktsionaalsed muutused, maksaensüümide aktiivsuse tõus, sapijuha läbimõõt on üle 12 mm.
  2. Täheldatakse samu märke nagu esimese tüübi puhul, kuid vähem väljendunud kujul.
  3. Selle funktsioonihäirete rühma jaoks on iseloomulik ainult valu. Häired on peamiselt funktsionaalsed.

Kõhunäärme tüüp

Kõhunäärme tüübile vastav Oddi düsfunktsiooni sulgurlihasega valusündroom möödub pankreatiidile omane pilt. Valu kiirgab selga, vaibub, kui inimene kaldub edasi. Kui diagnoositakse manomeetria abil, on düsfunktsiooni tuvastamine umbes 90% juhtudest.

Haiguse diagnoosimine

Oddi sulgurlihase düsfunktsiooni diagnoosimiseks kasutatakse mitteinvasiivseid ja invasiivseid meetodeid. Mitteinvasiivsed hõlmavad ultraheli ja maksa ja sapiteede stsintigraafiat.

  • Ultraheli See võimaldab kindlaks teha kanalite läbimõõdu. Selle läbiviimisel kasutatakse stimulante, milles kasutatakse sekretiini, koletsüstokiniini, rasvaseid toite. Läbimõõdu mõõtmised tehakse ühe tunni jooksul 15-minutiliste intervallidega..
  • Stsintigraafia. Tuvastab düsfunktsiooni olemasolu või puudumise, sisestades isotoope koos järgneva kahemõõtmelise visualiseerimisega.

Invasiivsete diagnostiliste meetodite hulgas kasutatakse kõige laialdasemalt järgmisi..

  • Manomeetria. Selles uuringus sisestatakse kanalisse rõhuanduriga varustatud kateeter. Nii saadakse otsesed andmed Oddi sulgurlihase seisundi kohta. Manomeetriaprotsessis registreeritakse tulemused, mille põhjal tehakse hiljem järeldused.
  • Endoskoopiline retrograadne pankreatokolangiograafia. Ühendab endoskoopilise uuringu ja röntgenograafia. Protseduuri ajal viiakse endoskoobi kaudu kaksteistsõrmiksoole papillasse kontrastaine, mille tulemusel saadakse ekraanil sapi- ja kõhunäärmekanalite pilt.

Patsiendi uurimise etapis tehakse diferentsiaaldiagnostika selliste haiguste ja häiretega nagu:

  • mittesuguline koletsüstiit;
  • posthooletsüstektoomia sündroom;
  • sapipõie talitlushäired;
  • sapijuha või pankrease kanali stenoos.

Ravimeetodid

Düskineesia ja Oddi sulgurlihase spasmi ravi eesmärk on lahendada mitu probleemi:

  • valu ja muude sümptomite kõrvaldamine;
  • sulgurlihase lihaskiudude lõdvestamine, rõhu alandamine;
  • normaalse sekretsiooni tagamine;
  • soolestiku mikrofloora tasakaalu normaliseerimine;
  • bakteriaalse infektsiooni likvideerimine (kui see on olemas).

Selleks kasutage dieediteraapiat, uimastiravi, endoskoopilist ja kirurgilist sekkumist.

Dieediteraapia

Terapeutiliste meetmete kompleks peab sisaldama dieeti. See hõlmab rasvarikaste toitude väljajätmist koos toidukiu tarbimisega. Ei ole soovitatav süüa tooreid puu- ja köögivilju, neid tuleks keeta või küpsetada.

Süüakse sageli, väikeste portsjonitena.

Tähelepanu! Eeltingimuseks on toidu söömine öösel enne magamaminekut. Selline hiline õhtusöök hoiab ära sapi stagnatsiooni.

Narkootikumide ravi

Kuna Oddi sulgurlihase düsfunktsioon on ennekõike valu ja düspepsia, on ravimteraapia eesmärk nende sümptomite kõrvaldamine. Lisaks on ravimite eesmärk vältida tüsistusi ja põletikulise protsessi algust. Selleks võetakse vastu järgmised vahendid:

  • spasmolüütikumid;
  • antisekretoorsed ravimid;
  • psühhotroopsed ravimid

Endoskoopiline ja kirurgiline ravi

Kui konservatiivsetel meetoditel pole Oddi sulgurlihase spasmile mõju, siis kasutatakse agressiivsemat toimet..

  • Endoskoopiline papilosfinkterotoomia.
  • Ballooni laiendamine ja sulgurlihase stentimine.
  • Transduodenaalne sphincteroplasty.
  • Botuliintoksiini süstimine.

Prognoos ja ennetamine

Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase ravimisel on soodne prognoos. Ennetavaid meetmeid võib pidada dieediks, stressiresistentsuse suurendamiseks, seedetrakti haiguste õigeaegseks raviks.

Oddi sulgurlihase kirjeldus, anatoomia ja patoloogia

Enamiku seedeorganite normaalne toimimine sõltub paljudest teguritest. Üks neist on sulgurlihase (klapi) süsteemi aktiivsus. Kõhunääre ja sapijuhad ühendatakse, neist moodustunud ühine avaneb Oddi (CO) sulgurlihase kaudu peensoole valendikku.

Oddi spasmi sfinkter on tavaline seisund, mis statistika kohaselt on naistel tavalisem. Aja jooksul põhjustab pankrease ja sapipõie haiguste järkjärgulist arengut.

Milline on Oddi sulgurlihas ja selle roll kehas?

Oddi sulgurlihas on raam, mis on valmistatud lihaskoest. See ümbritseb Wirsungi ja sapijuhade viimaseid sektsioone ja nende ühist ampulli ning kontrollib nende sisu väljundit ühes suunas. Veelgi enam, CO sulgeb juurdepääsu soolemahla tagasivoolule (tagasijooksul) pankrease ja sapijuha. Tema lihaste kiud asuvad erinevates suundades, mis võimaldab taluda suurenenud survet, kui seedemahlad selle rõhu all sisenevad.

Sfinkteri anatoomia

Oddi sfinkter on lihasrõngas, mis asub ühise väljumise kohas Wirsungi ja tsüstilise kanali kaksteistsõrmiksoole valendikus. Oddi sulgurlihas asub peensoole laskuvas osas, selle siseküljel, Vateri papillis, mis näeb välja nagu väike tõus. Selle kaudu satuvad maksas toodetud sapiteed ja ensüümidega pankrease mahl kaksteistsõrmiksoole õõnsusse. CO struktuuris eristatakse 3 sektsiooni:

  • sapipõie kanal,
  • pankrease kanal või ühine ampull, mis moodustatakse mõlema kanali sulandumisel,
  • seda ampulli ümbritsev piirkond.

Sulgurlihase tegevust tagab kaksteistsõrmiku papilla keeruline lihas. See koosneb:

  • papilla baaslihasest,
  • laiendaja (laiendaja),
  • kompressorid otse papilla.

CO reguleerimises osalevad ka oma sapiteede sulgurlihas ja pankrease kanali sulgurlihas.

Sulgurlihase funktsioonid

See täidab 3 olulist funktsiooni:

  • soodustab seedemahlade vabanemist kaksteistsõrmiksoole luumenisse,
  • takistab peensoole sisu tagasivoolu kanalitesse,
  • aitab kaasa sapipõie täielikule täitmisele ja samaaegsele rõhu suurenemisele kanalites.

Sfinkteri düsfunktsioon

RHK kood on 10 - K. 83.8. CO düsfunktsioon on sapi liikumise patoloogiline rikkumine mööda ühist sapijuhet selle kokkusurumise kohas kõhunäärme kanaliga. Gastroenteroloogia uurib seda patoloogiat - seedehaiguste teadust..

Etioloogia järgi eristatakse järgmisi DSO vorme:

  • esmane - ilma eelnevate haigusteta,
  • sekundaarne - on mis tahes patoloogia tagajärg.

Funktsionaalsete häirete korral:

  • hüperfunktsionaalne düskineesia,
  • vähenenud funktsiooniga düskineesia.

Patoloogia põhjused

CO-düsfunktsiooni teke on seotud mitmete teguritega, mis põhjustavad patoloogilist seisundit mitte ainult sulgurlihases, kõhunäärmes või sapipõies, vaid ka seedesüsteemi teistes organites. Nende rikkumiste kõige levinumad põhjused on järgmised:

  • põletik (pankreatiit, koletsüstiit, duodeniit),
  • peamiste seedeelundite kudede fibroos,
  • kusepõie või kanalite arvutus,
  • sapipõie polüübid,
  • põie eemaldamine.

On kindlaks tehtud, et DSO võib esineda kõigil inimestel. See ei sõltu soost ja vanusest. Kuid kõrge riskiteguriga inimesi on mitu kategooriat. Need sisaldavad:

  • naised raseduse ajal, menopaus, muud hormonaalsed häired,
  • pidev stress,
  • näod pärast koletsüstektoomiat,
  • sapipõie haigus minevikus,
  • hüperglükeemia (kõrge veresuhkru tase),
  • asteeniline kehatüüp, alakaal,
  • operatsioonijärgne periood pärast radikaalseid sekkumisi kõhuorganitesse, kus on arenenud hormonaalne tasakaal ja seedetrakti innervatsioon.

Haiguse patogenees ja sümptomatoloogia

Kui seedeprotsess ei ole häiritud, satuvad sapphapped maksast sapipõide, millest moodustub sapp. Erinevate kaliibrite kanalite kaudu siseneb see ühisesse sapiteede kanalisse, mis sulandub Wirsungi kanaliga. Kui toit siseneb kaksteistsõrmiksoole, sekreteerivad selle limaskesta rakud hormooni koletsüstokiniini, mis reguleerib sapipõie motoorikat. Selle tagajärjel satub ta refleksiivselt hüpertoonilisusesse ja CO lõdvestub - sapp visatakse peensooles.

Suurenenud CO tooni korral satuvad sapp ja pankrease mahl soolestikku ebaregulaarselt. See võib põhjustada:

  • rasva lagunemine,
  • rasvhapete ringlus,
  • soole düsbioos.

CO hüpotensiooni korral toimub sapi voolamine soolestikku pidevalt ja pidevalt väikeste portsjonitena, kuna see areneb, mille tõttu on selle kontsentratsioon madal ja ei jõua vajalikule tasemele. See põhjustab tema nakatumist, põletiku arengut ja jahutatud kõhulahtisuse ilmnemist. Sapiteede sisu ärritab kõigi seedeelundite limaskesti ja kahjustab soolefloorat, põhjustades düspepsia teket.

CO düsfunktsiooniga on:

  • valu või pideva ebamugavuse tunne paremas hüpohondriumis või epigastriumis,
  • düspeptilised ilmingud,
  • neurootilised häired.

Valu võib esile kutsuda stress, kuigi paljudel juhtudel areneb see puhkeolekus, une ajal. Valusümptom areneb 2-3 tundi pärast söömist. Selle lokaliseerimine on erinev: epigastimaalses piirkonnas või paremas hüpohondriumis võib see kiirguda õla, käe, abaluu külge, nagu stenokardia rünnaku korral, kestus - kuni mitu tundi. Aja jooksul suureneb valu sagedus ja selle kestus järk-järgult. Valusümptomi olemuse tõttu on pidev, pole krampe ega koolikuid.

Sphincteri düsfunktsioonide tüübid

Kuna CO koosneb kolmest segmendist, sõltuvalt kahjustuse tasemest, eristatakse mitut tüüpi talitlushäireid:

  • sapiteed - kui maksa kanalitest tulev sapp hilineb,
  • pankreas - kõhunäärmes leiduvate ensüümidega mahla hilinemisega,
  • segatud.

Kõhunäärme tüüp

Kõhunäärme tüüpi DLS avaldub kõhunäärmepõletiku pildil: hüpohondriumis või epigastriumis on valud, sapipõie projektsioon, need võivad muutuda spastilisteks, kiirguda selja, õla, käe külge nagu stenokardia korral või olla ümbritsetud. Edasi kallutades valu intensiivsus väheneb.

Manomeetria abil diagnoosimisel tuvastatakse seda tüüpi talitlushäireid 90% -l. Vere- ja uriinianalüüsid näitavad diastaasi suurenemist.

Sapiteede tüübi järgi

CO sapiteede düsfunktsioon võib ilmneda erineval viisil. Sapiteede düsfunktsiooni on 3 tüüpi.

Esimest tüüpi iseloomustab ühise sapiteede laienemine, mis kliiniliselt ilmneb sapiteede koolikutega. Rasketel juhtudel arenevad rünnakud parema hüpohondriumi intensiivse valuga, millega kaasnevad struktuurilised (CO läbimõõdu suurenemine kuni 12 mm) ja funktsionaalsed muutused (vere transaminaaside - ALAT, ASAT, LDH, bilirubiini ning selle üldvalgu ja selle komponentide fraktsioonide suurenenud sisaldus)..

Võib ilmneda ka teine ​​tüüp, kuid väiksema kliinilise pildi korral..

Kolmandat tüüpi iseloomustab ainult mõõdukas või kerge valu, nad ei pruugi üldse olla. Muid kliinilisi sümptomeid ei täheldata. Veres - mõõdukad funktsionaalsed muutused.

Biliaarne düsfunktsioon nõuab viivitamatut ravi, kuna see progresseerub aja jooksul.

Segatüüpi

Segatüüpi korral osaleb patoloogias ühine sapiteede-pankrease kanal. Patsiendil on muutused biokeemilistes vereanalüüsides: samal ajal rikutakse normaalset maksafunktsiooni ning vere ja uriini diastaasi. Lisaks valule ja lahtisele väljaheitele tekivad muud düspeptilised sümptomid: iiveldus, oksendamine, röhitsemine, tugev puhitus.

Sellistel juhtudel on vajalik laiendatud diagnoos..

Haiguse diagnoosimine

DLS-i diagnostikameetmed hõlmavad laboratoorseid, invasiivseid ja mitteinvasiivseid uurimismeetodeid. Esialgu täpsustatakse patsiendi kaebusi ja anamneesi, viiakse läbi objektiivne uuring, saadud tulemuste põhjal määratakse vajalik kogus uuringuid.

Mitteinvasiivsete meetodite hulka kuuluvad:

  • ultraheliuuring (ultraheli),
  • maksa stsintigraafia.

Ultraheli tehakse provokatiivsete testidega - tutvustatakse stimulante. Tavaliselt kasutatakse koletsüstokiniini, sekretiini või rasvaseid toite. Uuring viiakse läbi 15-minutise intervalliga - kanalite läbimõõtu mõõdetakse enne ja pärast stimulandi sisseviimist tunniks. CO häirimatu aktiivsuse korral kanalite suurus praktiliselt ei muutu või võib veidi väheneda. Kui see ületab oluliselt normi, on see patoloogia kaudne kriteerium..

Stsintigraafia on manomeetria alternatiiv, selle tulemused korreleeruvad täielikult manomeetriaga saadud tulemustega, kuid stsintigraafia ei põhjusta ootamatuid kõrvaltoimeid. Tehnika põhineb radioisotoopide intravenoossel manustamisel ja funktsioneerivate organite kahemõõtmelise pildi vaatlusel - hinnatakse maksa imendumis- ja eritusvõimet, hinnatakse sapipõie, kõigi suurte kanalite ja Oddi sphincteri liikuvust erinevate haiguste korral: hepatiit, tsirroos, sapikivitõbi, kivitaoline koletsüstiit, biliaarne koletsüstiit. ), mis on välja töötatud pärast mitmesuguseid mulli toiminguid.

Invasiivsete meetodite hulka kuuluvad:

  • manomeetria,
  • endoskoopiline tagasiulatuv pankreatokolangiograafia (ERPC).

Neid kasutatakse keerukatel juhtudel, kui kanalite ultraheli ja stsintigraafia põhjal pole diagnoos täiesti selge. Seda teostatakse eranditult haiglas kohaliku tuimestuse all. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi:

  • koos PCES - postkolütsüstektoomia sündroom,
  • kivideta koletsüstiidiga,
  • sapipõie talitlushäiretega,
  • sapiga või Wirsungi kanali stenoosiga.

Laboridiagnostika

Laboridiagnostikas uuritakse biokeemilisi vere parameetreid: hinnatakse transaminaaside (ALAT, ASAT, LDH) taset, bilirubiini - vere, uriini ja diastaaside koguarvu, otsest ja kaudset sisaldust. Need määrad on mõõdukalt kõrgenenud..

Üldine kliiniline vereanalüüs ei muutu, põletiku tunnuseid vastavalt selle tulemustele ei tuvastata. Uriinianalüüs ka ilma patoloogiliste muutusteta.

Instrumentaalsed meetodid

Instrumentaalsed meetodid hõlmavad invasiivseid uurimismeetodeid:

  • Manomeetria võimaldab teil registreerida survet otse sulgurlihasesse. See on endoskoopilise meetodi variant: kolme luumeniga kateeter koos rõhuanduriga ja võimalusega uurimistulemusi registreerida sisestatakse pankrease või sapiteede kanalisse duodenoskoobi kaudu. Andur annab otsest teavet Oddi sulgurlihase seisundi kohta, järeldused selle funktsiooni kohta tehakse andmete dekrüptimise põhjal. Manomeetria on ette nähtud kahtlustatava DSO, kolangiidi, sapi- või kõhunäärme kanalite obstruktsiooni, pankrease tsüsti korral. See tehnika viiakse läbi koos retrograadse pankreatograafiaga. See pole ohtlik: instrumentaalse sekkumise tagajärjel on pankreatiidi areng võimalik.
  • Retrograadne pankreatokolangiograafia - põhineb kahe meetodi samaaegsel kombinatsioonil - endoskoopia koos fluoroskoopiaga. Endoskoobi abil sisestatakse kaksteistsõrmiksoole papilla kontrast ja uuritakse kanalil olevat pilti ekraanil..

    Patoloogia ravi

    DLS-i ravi on sümptomaatiline, viiakse läbi ambulatoorselt. Mõnel juhul, intensiivse valu korral, paigutatakse patsient haiglasse eesmärgiga kõrvaldada äge kirurgiline patoloogia ja pakkuda erakorralist abi. Rasketes olukordades võib ravi läbi viia konservatiivsete meetoditega või kasutada kirurgilisi sekkumisi..

    CO-spasmravi eesmärk on:

    • valuvaigisti,
    • lihaste lõdvestamine,
    • sapi ja pankrease mahla väljavoolu normaliseerimine.

    Nende saavutamiseks kompleksravis kasutatakse mitut rühma ravimeid..

    Dieet on kohustuslik, mis välistab rasvase, vürtsika, suitsutatud toidu, vürtside, küüslaugu ja sibulate kasutamise. Patsient peab kehakaalu normaliseerima, suitsetamisest loobuma. Ainult sellistes tingimustes saab patoloogiat ravida.

    Kasutatakse ka siseelunditeraapiat - kõhu, kõhuorganite massaaži kõhuõõne seina kaudu. See ravipiirkond on saanud häid ülevaateid. Asutaja ja uurija on A. Ogulov. - Vistseraalsete terapeutide liidu president. Seda meetodit taluvad hästi nii laps kui ka täiskasvanu, kuna selle ohutus on tõestatud.

    Alternatiivsed ravimeetodid peaksid olema arstiga kooskõlas, isegi kerge patoloogia kulgu ja avaldumata ilmingute korral. Traditsiooniliste ravimtaimede kontrollimatu kasutamine võib põhjustada patoloogia ägenemist või progresseerumist, pole välistatud allergiliste reaktsioonide teke.

    Konservatiivsed meetodid

    Ravistandard hõlmab ravimite kasutamist, mis leevendavad lihasspasme, leevendavad valu, normaliseerivad elundi motoorikat ning pankrease mahla ja sapi väljavoolu peensooles.

    Valu leevendamiseks ja sulgurlihase spasmi kõrvaldamiseks on ette nähtud:

    • nitraadid,
    • kaltsiumikanali blokaatorid (Diltiazem, Verapamiil),
    • antikolinergilised ained (biperediin),
    • müotroopsed spasmolüütikumid - eriti selektiivsed CO mebeveriin-Duspatalini spasmide korral, sapipõie spasmide ja puudulikkuse kõrvaldamiseks, kolereetiliste funktsioonide suurendamiseks, kasutatakse Gimecromon-Odestoni. Ja kasutas ka No-Shpa, Drotaverin, Papaverin.

    Kirurgia

    Radikaalne operatsioon viiakse läbi üldanesteesias või lokaalanesteesias:

    • koos ravimi ebaefektiivsusega eelmistes etappides,
    • korduva pankreatiidiga,
    • sagedase valuga, iga rünnaku korral suureneb kestus ja intensiivsus.

    Kasutatavatest kirurgilistest meetoditest:

  • Endoskoopiline sphincterotomy.
  • Transduodenaalne sphincteroplasty.
  • Ajutine õhupalli dilatatsioon on minimaalselt invasiivne endoskoopiline tehnika Oddi sulgurlihase retrograadseks laienemiseks, mis on alternatiiv papillooskopikterotoomiale. See on näidustatud papillaarse papillaarse kaksteistsõrmiksoole ja sapikivitõve stenoosiks. Vajaliku läbimõõduga silinder sisestatakse ja paigaldatakse läbi endoskoobi. Pärast seda, kui see on täis pumbatud, teostatakse 30–60 sekundiks 1-2 laiendamist. Seejärel silinder eemaldatakse ja eemaldatakse.
  • Ajutine stentimine - ühise sapijuha kitsenduste korrigeerimine (ahenemine). See viiakse läbi endoskoopilisel meetodil.
  • Botuliintoksiini sisseviimine kaksteistsõrmiksoole nibu - kasutatakse alternatiivse ravimeetodina Oddi sulgurlihase talitlushäirete korral. Toimemehhanism põhineb sulgurlihase hüperkineetilise seisundi vähenemisel. Seda saab teha heli abil: süstitud botox võib töötada 3 kuni 9 kuud. Seda ravimeetodit ei saa veel kasutusele võtta, kuna see on kliinilise uuringu staadiumis.

    Enne stentimist teostatakse järgmised toimingud:

    • RPCH diagnostilistel eesmärkidel, mis võimaldab teil kindlaks teha kitsendamise täpset raskust ja ulatust,
    • sphincterotomy,
    • bougieurage,
    • kanali dilatatsioon (õhupall).

    Tehnika mõte on isesulava stendi endoskoopiline sisestamine kokkusurutud olekus. Kasutatakse metallist või plastist stendi, mis vabastamisel sirgendab, eemaldab ahenemise ja hoiab ära korduva stringi tekkimise.

    Dieet ja haiguste ennetamine

    Oddi sulgurlihase düskineesia korral spetsiifiline profülaktika puudub. Soovitused sisaldavad:

    • dieediga,
    • kaalukaotus,
    • kaasuvate krooniliste haiguste ravi,
    • stressiolukordade ja emotsionaalse stressi kõrvaldamine,
    • suitsetamisest ja alkoholist loobumine.

    Dieettoitumine sisaldub kompleksraviskeemis. Dieedi rikkumine toob kaasa asjaolu, et kõik terapeutilised meetmed kaotavad oma tõhususe. Dieedi peamine nõue on madal rasvasisaldus, kuid piisavas koguses taimset kiudaineid, kliid (viimaseid võib lisada toidu lisaainete kujul).

    Menüü koostamisel võetakse arvesse:

    • keelatud toidud (rasvased, vürtsikad, praetud, suitsutatud, soodad),
    • osaliselt volitatud,
    • lubatud.

    Spetsiaalse tabeli abil saate täpsustada, millised toidud tuleb dieedis elimineerida või vähendada..

    Toored köögiviljad ja puuviljad on keelatud: neid tuleb küpsetada, aurutada ja kasutada pulbrina (kartulipüree).

    Ägenemise perioodil, kui on olemas üksikasjalik kliiniline pilt, peaks toitumine olema murdosa (väikeste portsjonitena) ja sagedane (5-6 korda päevas), toitu tarbitakse soojas vormis, muskaalse konsistentsiga. Sapi stagnatsiooni vältimiseks vajate hilisõhtut kerget õhtusööki..

    Taastumise prognoos ja võimalikud tüsistused

    Spasmi prognoos on soodne. Kompleksse ravi õigeaegse määramisega annab pikaajaline ravi positiivse tulemuse: 90% -l juhtudest on pidev kliiniline paranemine.

    Pikaajaline CO düsfunktsioon viib tüsistuste tekkimiseni. Need on põletikulised protsessid:

    • kolangiit,
    • kalkulaarne koletsüstiit,
    • pankreatiit,
    • gastroduodeniit.

    Oddi sfinkter on maksa- ja sapiteede oluline funktsionaalne osa. Selle patoloogiaga seotud tüsistuste vältimiseks on heaolu halvenemise esimeste märkide korral vaja järgida tervislikku eluviisi ja otsida õigeaegselt meditsiinilist abi..