Laparoskoopia.RF

1. Avaldamine ja läbivaatamine; kõhunäärme hindamine ja mobiliseerimine; juurdepääs väikese omentumi õõnsusele. Enamikul patsientidest tehakse kahepoolne rinnalõige; keskjoone sisselõiget xiphoid protsessist nabani kasutatakse vertikaalselt orienteeritud rinnakaarega patsientidel.

Seedetrakti maksa- ja põimiku sideme lahkamine käärsoole maksa- ja põrnakaare vahel avab väiksema omentumi õõnsuse.

Kõhunäärme pea ja keha esipinna paljastamiseks on parempoolne näärmearter ja veen sidemega ja ristuvad.

Mao tsefaalne tagasitõmbumine ja põiki käärsoole kaudaalne tagasitõmbumine pakuvad pankrease keha ja saba kokkupuudet.

Kõhunäärme eesmise pinna täielikuks eksponeerimiseks mobiliseeritakse selle keha ja saba alumine serv.

2. Kõhunäärme pea kokkupuude. Kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme pead mobiliseerib Kocheri laiendatud manööver, mis võimaldab teil kätega kõhunäärme pea mõlemat külge palpeerida, et teha kindlaks selle paksus ja konsistents, samuti välistada mahuline moodustumine..

Mao-kaksteistsõrmiksoole arteri saab võtta vaskulaarsilmus, kui selle näärme pea resektsiooni ajal on vaja (harva) ligeerida hemostaasi.

3. Kokkupuude VVV-ga pankrease eesotsas. Põhimõtteliselt ei pea kõhunäärme rinnanäärme all olevat portaalveeni vabastama.

Optimaalse kokkupuute tagamiseks tuleks siseveetranspordiga kokku puutuda nii pea kui ka haaratud protsessiga.

Pea ja konksukujulise protsessi paljastamisel on oluline mitte ainult protsess välja lõigata, vaid ka luua piisav kõhunäärmekoe serv, mille külge õmmeldakse Ru järgi valitud jejunumi Y-kujuline silmus..

Tühjendage väikesed veenid ja arterid IWV pea küljelt (arteriovenoosne sissevool).

Ületage venoossed lisajõed VBV-ni kaksteistsõrmiksoole kolmandast osast altpoolt; pidage meeles, et alumine pankreatoduodenaalarter võib mõnikord minna IWV ette ja mitte selle taha.

4. Põhilise kõhunäärme kanali (A-1, A-2) tuvastamine. Pankrease kehas asuv põhikanal paikneb tavaliselt ekstsentriliselt, näärme ülaservale ja tagumisele pinnale lähemal.

Kui kanal on lai, võib see nääre esipinnalt välja kiskuda; väike kanal on tavaliselt soonega palpeeritud, mis asub piki elundi pikka telge.

Tuvastame väikese kanali 10-milliliitrise süstlaga, millele on kinnitatud 23G liblikanõel, suunates selle kaldu ja tagumisele poole vastavalt kanali kavandatud suunale; vältida otsimisel / aspireerimisel kõhunäärme rinnanäärmeid, et minimeerida VVB kahjustusi; puhta vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märk.

Mõõtke kanalis rõhk, kinnitades nõela manomeetri külge; meie kogemuste kohaselt on kroonilise pankreatiidi korral kõhunäärme kanalis keskmine rõhk 33 cm aq. Art. (Art. Art. vahemikus 20–47 cm), vastupidiselt tavalisele voolurõhule - 10 cm aq. st.

Jätke nõel kanalisse.

Kõhunäärme rinnaosas asuv Wirsungi kanal asub tavaliselt ekstsentriliselt, veidi kõrgemal ja tagumises osas (lähemal VVV ja portaalveeni ühinemisele).

5. Kõhunäärme kanalisüsteemi dissektsioon. Kõhunäärme eesmine kapsel lõhestatakse elektrokarva abil otse nõelale; kanali kõlamiseks ja suuna määramiseks täisnurga all painutatud klamber.

Kanali esisein lõhestatakse punktini, mis asub nääre sabast 1,5 cm kaugusel; kanal on lõigatud vastassuunas kaksteistsõrmiksoole seina külge punktini, mis asub 0,5–1 cm kaugusel maksa-kõhunäärme ampullist (A-1).

Pärast kanali läbimist portaalveeni läheb see tagumiselt ja seejärel alumisse külgsuunas, järgides nääre peas, mis on kapsli tagumise lehe lähedal.

Konksiprotsessist kuni Wirsungi kanalini (pea keskosa) kulgev kanal kulgeb ka nääre tagumise pinna lähedal ja avaneb täisnurga all kõverdatud klambri abil, mis aitab selle suunda kindlaks teha (A-2).

Otsitakse kõhunäärme kive külgmistest harudest, kõik tuvastatud kivid eemaldatakse.

Ampulli patentsuse ja pea resektsiooni adekvaatsuse hindamiseks paneb kirurg sondi (2-3 mm Bakes dilataatorit või kumera klambri otsa) avatud wirsung-kanalisse ja surub selle sõrme juurde, mis surub kaksteistsõrmiksoole seina.

Klambri abil sisestatakse ampull läbi kaksteistsõrmiksoole (A-3).

Kõhunäärme pea, mis sisaldab kõhunäärme kanali ampullaarset osa, asub kaksteistsõrmiksoole lähedal.

Põhilise kõhunäärme kanali ebaõnnestunud eraldamine kaksteistsõrmiksoole jätab märkimisväärse osa Wirsungi kanalist koos selle lisajõgedega nääre peas pesemata, samal ajal kui paksem on näärme pea, seda kauem võib kõhunäärme kanali tühjendamata osa olla. See olukord tekib siis, kui pankrease ja kaksteistsõrmiku ristmiku esipinda võetakse ampullide tuvastamise juhiseks; püsiva valu allikaks võivad olla ka kõhunäärme fibrootilises peas asuvate lisajõgedega seotud väljalõigatud väikesed peetustsüstid (A-4).

6. Kõhunäärme pea lokaalne resektsioon. Lahtise kõhunäärme kanali eesmise dissektsiooni käigus lõigatakse kõhunäärme kude kihiti lahti, samal ajal eemaldatakse nääre kapsli esipaneel ja kogu Wirsungi kanali parenhüüm; eemaldatava koekoguse kindlaksmääramiseks hinnatakse pärast iga lõikust hoolikalt kõhunäärme pea ülejäänud kihi paksust.

Kõhunäärme peas oleva Wirsungi kanali tagumine sein vastab resektsiooni tagumisele piirile, kuna see asub mitu millimeetrit näärme tagumisest pinnast.

Santorinia kanal ja selle lisajõed kõhunäärme peas asuvad ees; need kanalid ja nende ees olev kude lõigatakse välja. Vastupidi, konksuga protsessi kanal ja selle lisajõed, aga ka Wirsungi kanal, jäävad taha; need kanalisüsteemid tuleb avada, kuid mitte välja lõigata, kuna pankrease kapsli tagumine leht võib olla kahjustatud ja retroperitoneaalne kude paljastatud.

Pärast resektsiooni jäänud pankrease peakoe hoolikas palpeerimine aitab tuvastada rektaalseid tsüste või haamrilisi kive kanalite lisajõgedes, mis tuleb eemaldada.

Esiküljel, kaksteistsõrmiksoole hobuseraua sisepinnal, peaks jääma ainult kõhunäärmekoe äär ja kahjustuste vältimiseks tuleks VBV-st paremal säilitada 5–10 mm paksune koekiht..

Näärme väljalõigatud fibroosse koe mass peaks olema umbes 4–12 g. See on väiksem kui eemaldatud koe koguhulk, kuna mitme lõigu tegemisel aurustub see osaliselt..

Pahaloomulisuse kahtluse korral tuleb resekteeritud kude saata kiireloomuliseks histoloogiliseks uuringuks; vähktõve korral tuleb läbi viia pankreatoduodenaalne resektsioon.

7. Ühise sapijuha (OP) kahjustuste vältimine. Ligikaudu 50% -l kroonilise pankreatiidiga patsientidest näitavad röntgenikiirguse andmed tortuosity, veidrust ja kehaõõne kitsenemist; 10% -l pea resektsiooni läbinud patsientidest, kellel on märkimisväärne kitsendus, määratakse keha obstruktsiooni biokeemilised ja kliinilised nähud.

Ekstsisiooniprotsessis on vaja tuvastada ja eraldada OP-i pankrease sisene segment põletikulistest ja fibroossetest kudedest.

Operatsiooni asukoht kõhunäärme peas on muutuv: kanal võib läbida kas vajutades piki näärme tagumist pinda (palpeerimine võib põhjustada “soone”) või selle parenhüümi sees; viimast varianti kombineeritakse enamasti striktuuriga.

Kõhunäärme tuvastamiseks ja kaitsmiseks kõhunäärme resektsiooni ajal obstruktsiooni korral kasutatakse 3 mm Bakesi dilataatorit või Fogarty sapiteede kateetrit.

Kui VÕI on kahjustatud või kitsendatud või obstruktsiooni ei ole võimalik tuvastada, võidakse kehtestada koleedokojejunostoomia.

Kõhunäärme pea koe väljalõikamise alternatiiviks on kudede väljakaevamine koos pea- ja sekundaarsete kanalite täieliku resektsiooniga. Kanalisüsteemi saab jälgida ampulli tasemeni või kohtadeni, kus pankrease kanal kohtub kõhunäärme koljusisese osaga; pankrease kanali ristandid; proksimaalne serv õmmeldakse 4-0 nailonõmblusega. Cavitron R ultraheli-aspiraatori (CUSA), System 200 (Valleylab, Norwalk, CT) kasutamine koos elektroautomaatikaga hõlbustab parenhüümi koonilist väljalõikamist; suure energiatarbega otsa kasutamine võimsuse 70–80% seadmisel võimaldab teil selgelt tuvastada kõhunäärme peas olevad kanalid ja veresooned. Kõhunäärme kanali proksimaalne osa eemaldatakse täielikult pärast selle seljaosa ületamist näärme ülaosas.

8. Sügavuse mõõtmine pöidla ja nimetissõrmega. Wirsungi kanali asukoht määrab vajaliku kaevetööde / resektsiooni sügavuse, avatakse peamine pankrease kanal ja konksiprotsessi kanal, mis asub kapsli tagumise lehe lähedal (dekompressioon); Santorini kanal eemaldati.

Eemaldatud pankrease pea ja kaksteistsõrmiksoole vahele võib jätta väikese kõhunäärmekoe manseti. Tavaliselt jääb kõhunäärme kude nii palju kui vaja, et kaitsta olulist kõhunäärme-kaksteistsõrmiksoole arkaadi, mis toetab kaksteistsõrmiksoole keskosa elujõulisust.

9. Jejunumi Y-kujulise silmuse rekonstrueerimine vastavalt Ru-le, kõhunäärme pea kuivendamine pankreatijaijunostoomia abil - anastomoosi välimine rida. Ru silmus viiakse läbi käärsoole ristluu mesentery kaudu ja sobib piki kogu kõhunääret.

Lamberti sõnul tehakse eraldi siidiõmbluste välimise reaga 3-0 kaherealine pankreatoejunostoomia, võrreldes jejunumi seroosset membraani kõhunäärme kapsliga; sellesse kihti võib koos kõhunäärmega lisada kaksteistsõrmiksoole seina. Põletik ja turse võivad raskendada kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme vahelise piiri määramist.

10. Pankreatoejunostoomia - anastomoosi sisemine rida. Pidev imenduv õmblus 3-0 kinnitab kogu paksusega õmmeldud jejunumi seina kõhunäärme lõigule piki kapslit ja jätkub piki näärme resekteeritud pea serva; kõhunäärme kanali ja jejunumi vahel ametlikku anastomoosi ei nõuta.

Jejunumi õmblemine kõhunäärme kapsli, mitte kõhunäärme kanali külge, võimaldab 2-3 mm läbimõõduga kanalite dekompressiooni (näärme parenhüümi kõrgrõhu nõrgenemine).

Kui patoloogilisi muutusi leitakse ainult kõhunäärme peas või kui patsient on juba läbinud näärme distaalse resektsiooni, tehakse Ru järgi ainult pea osaline ekstsisioon ja selle äravool soolestikku..

Ru-tüüpi jejunasaal kinnitatakse sisemise songa vältimiseks põiki käärsoole mesenterisse.

Seedetrakti järjepidevus taastatakse lõpp-külje jujunostoomiaga, mis on 60–70 cm kaugusel pankreatoejunostoomiast; kõik mesenteri puudused on suletud. Drenaaž ei ole vajalik, kui pole tehtud koleokotoomia.

a) Kogenud kirurgi nõuanded:

1. Ärge suruge patsienti operatsioonile:
- Selgitage üksikasjalikult operatsiooni ulatust ja kõiki viivitamatuid ja pikaajalisi tüsistusi, sealhulgas valu leevendamise puudumist.
- Selgitage kroonilise pankreatiidi kulgu, sealhulgas eksokriinse ja endokriinse puudulikkuse tõenäosust tulevikus..

2. Tehniline:
- Enne parenhüümi resektsiooni avage kõhunäärme peas asuv kanal ampulli külge, omades kanali “kaarti”; kui kanal on täidetud kividega, saab selle eemaldada väikese luukureti, kivitangide või täisnurga all painutatud harudega klambri abil.
- Keha obstruktsiooni takistusega patsientidel on vaja kanal täielikult isoleerida. OP kahjustamise vältimiseks sisestatakse tsüstilise kanali või koleledokotoomia kaudu Bakesi dilataator. Kui kanal vabaneb, palpeeritakse selle luumenis olev laiendaja tagaosas asuva nimetissõrme ja OP-i pöidla vahel.
- Mõnikord on kaksteistsõrmiksoole seina ja kõhunäärme seina vahelist selget piiri võimatu kindlaks teha, kui Y-kujulise jejunumi silmust ruumeerida Ru järgi resekteeritud pankreasele. Osa kaksteistsõrmiksoole seina kaasamisest pankrease õmblusse ei tekkinud komplikatsioone.

3. Operatsioonijärgne vaatlus: jätkake patsiendi isiklikku jälgimist ka pärast operatsiooni; patsiendid vajavad täpselt teie (kirurgi) vaimset ja emotsionaalset tuge.

Toimetaja: Iskander Milewski. Avaldamise kuupäev: 22.2.2020

Kroonilise pankreatiidi ravi. 1. osa

RAVI EESMÄRGID

On vaja vältida haiguse relapsi, kõrvaldades etioloogilised tegurid. Esiteks puudutab see ZhKB, koledokolitiaasi, kaksteistsõrmiksoole suure papilla stenoosseid haigusi ja alkoholismi.

MITTE RAVIMI

Kõhunäärme funktsionaalse koormuse vähendamiseks ja toitumisseisundi taastamiseks on soovitatav välja kirjutada terapeutiline toitumine tasakaalustatud segudega ja vaesestunud patsientide jaoks nasoenteerse sondi kaudu 7-10 päeva.

RAVIMI

Komplitseerimata kroonilise pankreatiidi ravis on prioriteediks ravimid. Need on peamiselt mittesteroidsed valuvaigistid, spasmolüütikumid (hüosotsiinbutüülbromiid, mebeveriin, gimekromoon, platifilliin), pankrease sekretsiooni väljavoolu hõlbustavad ravimid ja kõhunäärme välist eritist pärssivad ravimid.

Valusündroomi vastu võitlemiseks kasutatakse mitmesuguseid autonoomse innervatsiooni blokeeringuid lokaalanesteetikumide abil: perinefraalne, tsöliaakia põimiku blokaad, vagosümpaatiline blokaad. Kuid need annavad harva püsiva efekti. Paljudel juhtudel saavutatakse valuvaigistav toime ainult narkootiliste analgeetikumide kasutamisel..

Konservatiivse ravi põhikomponent on pankrease eksokriinse puudulikkuse asendamine ensüümpreparaatide (pankreatiin, festal, mezim forte) abil. Selline ravi pakub paljudele patsientidele leevendust, kuid ei suuda mõjutada nääre progresseeruvat kroonilist põletikulist ja degeneratiivset protsessi..

KIRURGIA

Enamik usaldusväärse kroonilise pankreatiidiga ja keerulise ravikuuriga patsiente vajab kirurgilist ravi. Haiguse individuaalsete omaduste mitmekesisus tekitab vajaduse kasutada paljusid kirurgilise ravi meetodeid.

Tema jaoks on näidustused:
- valusündroomi püsiv, mittekonservatiivne ravi kuni narkootiliste analgeetikumide kasutamiseni;
- obstruktiivne kollatõbi;
- kaksteistsõrmiku stenoos;
- pseudotsüstid üle 5-6 cm;
- üksikud või mitmed pankrease abstsessid;
- piirkondlik portaalhüpertensioon korduva maoverejooksuga;
- pankrease sisemised ja välimised fistulid;
- peamise kõhunäärme kanali laienemine ja kaltsuloos;
- võimetus välistada kasvajaprotsessi.

Kõik kroonilise pankreatiidi kirurgilise ravi meetodid, sõltuvalt selle kulgu iseloomustavatest omadustest, morfoloogilistest muutustest ja tüsistustest, võib jagada elundit säästvateks sekkumisteks, ökonoomseks ja suureks resektsiooniks. Elundit päästvate operatsioonide kategooriasse kuuluvad peamiselt kanali, fistulite ja kõhunäärme pseudotsüsti sisemise äravoolu operatsioonid. Need toimingud on näidustatud ja väga tõhusad, kui kõhunäärme peakanal laieneb rohkem kui 4-5 mm, võimalusel koos intraduktaalse või parenhüümse kaltsuloosiga, pseudotsüstide või välise fistuliga.

Pikisuunaline pankreatoejunostoomia - operatsioon Puestow (1958) Partington-Rochelle'i modifikatsioonis (1960), kusjuures jejunumi silmus lülitati välja Ru meetodil. Operatsiooni peamised etapid hõlmavad laparotoomiat, seedetrakti sideme dissekteerimist, kõhunäärme esipinna laia kokkupuudet, punktsiooni, selle peakanali pikisuunalist (kuni 10-12 cm) dissektsiooni (eelistatult pärast pankreatograafiat). Järgmisena ristutakse jejunumi alumine osa, selle distaalne ots kantakse akna kaudu mesokolonisse manuaalse bursa õõnsusse, jejunum lõigatakse pikisuunas vastavalt kõhunäärme avatud kanali pikkusele ja õmmeldakse ühe rea eraldi sõlmeõmblustega. Operatsiooni lõpus moodustub soolevaheline anastomoos pankreaseojejunostoomiast distaalselt 50–60 cm (joon. 57-10).

Joon. 57-10. Kõhunäärme pikisuunalise operatsiooni skeem.

Pikisuunaline pankreaikoejunostoomia annab kiire kadumise ja väljendunud kliinilise efekti valu kadumise või vähenemise tõttu. Tõsi, see ei peata kõhunäärme kiulise degeneratsiooni protsessi ja viib pikemas perspektiivis pankrease ekso- ja endokriinsete funktsioonide järkjärgulise languseni.

Kõige raskem kirurgiline olukord ilmneb kroonilises pankreatiidis koos näärme pea primaarse kahjustusega (pseudotumorne pankreatiit). Nendel juhtudel ühe sisemise kanalisatsiooni operatsiooni kasutamine laienenud peakanali tingimustes võib valu sündroomi lühikeseks ajaks vähendada. Kuid see ei peata aeglaselt progresseeruvat põletikulist protsessi näärme peas ja ilmnevad peaaegu vältimatult valuhoogude retsidiivid, sapijuha ja kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon. Samuti tuleb meeles pidada, et krooniline pankreatiit on üks näärmevähi tekke teguritest..

Viimastel aastatel on kõhunäärme pseudotumorsete põletikuliste kahjustuste korral rakendatud pea resektsiooni või pankreatoduodeniidi resektsiooni vastavalt järgmistele näidustustele:
- nääre pea suurenemine üle 4 cm;
- peasisesed parenhüümsed pseudotsüstid suuremad kui 1 cm;
- kolestaasi tunnused (aluselise fosfataasi, y-glutamüültranspeptidaasi ja bilirubiini taseme tõus);
- ühise sapijuha stenoos vastavalt ERCP-le ja magnetresonantskolangiopankreatograafia;
- kõhunäärme peakanali striktuurid ja laienemine vastavalt ERCP-le ja magnetresonantskolangiopankreatograafiale;

- kaksteistsõrmiku stenoos;
- portaalveeni ja selle lisajõgede stenoos.

Näärepea eraldatud alamõõduline resektsioon kaksteistsõrmiksoole säilitamisega (operatsioon N. Beger) hõlmab kõhunäärme täielikku ristumist piki ülemise mesenteerse veeni vasakut serva, peakoe eemaldamist, säilitades samal ajal kitsa riba koos pankreatoduodenaalsete veresoontega ja ühise sapijuha intrakreataalse osa piki kaksteistsõrmiksoole mediaalset pinda. Sõltuvalt näärme põhikanali läbimõõdust ja ühise sapijuha distaalse osa seisundist võib operatsiooni lõpuleviimine olla erinev.

Nääre laienenud kanali korral täiendab pea subtotaalset resektsiooni kõhunäärme kanali laiendatud dissektsioon ja termolatero-lateraalse pancreatojejunoanastomoosi moodustumine (joon. 57-11)..

Joon. 57-11. Pärast pankrease pea subtotaalset resektsiooni termolatero-lateraalse pankreatiikoyunoanastomoosi skeem.

Oluline on märkida, et näärepea mobiliseerimise ja eemaldamise protsessis on sageli võimalik kõrvaldada ühise sapijuha kaksteistsõrmiksoole ja / või terminaalse osa deformatsioonid ja stenoosid. Neil juhtudel, kui näärme peakanal ei ole laienenud, moodustub pärast pea resektsiooni terminaalne pankreatojejunoanastomoos (joonis 57-12).

Joon. 57-12. Terminaalse terminaalse pankreatojejunoanastomoosi ja koleedokojejunoanastomoosi skeem jejunumi samal silmusel pärast kõhunäärme pea subtotaalset resektsiooni.

Biliaarne hüpertensioon, mis on põhjustatud ühise sapijuha väljundsektsiooni tsikatriciaalsest stenoosist, elimineeritakse, pankreatojejunoanastomoosiga distaalsele jejunumi silmusele rakendades koleedokojejunoanastomoosi või hepaticojejunoanastomoosi. Kroonilise pankreatiidi korral on kõigil juhtudel vajalik eemaldatud koe intraoperatiivne biopsia..

Kõhunäärme peas tuleb eemaldada nii palju kui võimalik patoloogiliselt muutunud kude, millel on tsüstiline degeneratsioon, mikroabsessioonid ja kaltsuloos, kuna see käivitab põletikulise protsessi progresseerumise ja leviku. Pea resektsiooni ajal vabastatakse ühise sapijuha, portaalveeni või selle lisajõgede deformeerunud pankrease sisemine osa tsicatricial fusioonist, et kõrvaldada piirkondlik portaal-hüpertensioon.

Kõhunäärme pea resektsioon anatoomilises ja füsioloogilises mõttes, samuti nende tulemused pikas perspektiivis, omavad pankreatoduodeniidi resektsiooni ees selgeid eeliseid. Kuid näärepea subtotaalne resektsioon on tehniliselt keerukam ja mitte alati teostatav. Kõhunäärme ümbritsevate kudede kiudprotsessi ja infiltratiivsete muutuste tingimustes on anatoomilised orientiirid rikutud, on suur oht sapijuha ja veresoonte arkaadide (pankreatoduodenaalarterid ja veenid) vigastamiseks piki kaksteistsõrmiksoole ja ülemist mesenteriaalset veeni.

Kõhunäärmepea subtotaalse resektsiooni alternatiiviks võib olla pea osaline resektsioon (operatsioon Ch. Frey) (juhul, kui muutused domineerivad näärme ventraalses osas): ainult pähklikest lõigatakse välja ainult ventraalne osa koos kanali täiendava pikisuunalise lõiguga ja koos pankreaticjejunostoomiaga (joon.. 57-13).

Joon. 57-13. Kõhunäärme pea ventraalse osa osaline resektsioon koos pikisuunalise pankreatikoejunostoomiaga (operatsioon Ch. Frey). Sekkumise esimene (a) ja teine ​​(b) etapp.

C. Frey ventraalne ventraalne peaoperatsioon koos pikisuunalise pankreaikoejunostoomiaga on Põhja-Ameerika ja Euroopa kirurgide seas populaarsem kui N. Begeri kirurgia suurema tehnilise lihtsuse ja väiksema intraoperatiivsete komplikatsioonide riski tõttu. Selle operatsiooni tulemused erinevad vähe näärmepea subtotaalse resektsiooni tulemustest.

Pankreatoduodenaalne resektsioon on õigustatud pseudotumorse pankreatiidi korral ja juhtudel, kui pole võimalik välistada kasvajaprotsessi või teostada kõhunäärme pea resektsiooni. Selle sekkumise tehnilised omadused on esitatud peatükis 58. Sõltumatu probleem on kroonilise parenhümaalse pankreatiidi korral operatsioonimeetodi valik, mille korral näärmekoes esinevad tõsised fibro-degeneratiivsed muutused ja selle muutumatu peakanal. Kanali laienemise puudumist sel juhul seletatakse nii kanalite hüpertensiooni puudumisega kui ka ümbritseva parenhüümi üldise fibroosiga. Seetõttu on selliste muutustega pikisuunaline pankreatilineojejunostoomia praktiliselt ebaefektiivne. Mõnede Euroopa ekspertide (J. R. Izbicki, C. Bloechle) selle pankreatiidi vormi märkimisväärsete kogemuste kohaselt saavutavad nad hea terapeutilise efekti pärast näärme parenhüümi ventraalse osa V-kujulist või niinimetatud künataolist ekstsisiooni peakanali tagumisele pinnale pankrease nanoanastomoosiga (joon. 57-14)..

Joon. 57-14. Operatsiooni skeem Izbicki kroonilise pankreatiidi korral.

Kroonilise pankreatiidi kliinilise ja morfoloogilise varieeruvuse määravad peamiselt komplikatsioonide erinevad vormid ja nende kombinatsioonid. Seetõttu on ravimeetodi valik sõltumata kroonilise pankreatiidi vormist alati individuaalne.

V.A. Kubõškin

Kaksteistsõrmiksoole säilitavate kõhunäärme resektsioonide mitterahuldavate tulemuste põhjused. Eriala "Kliiniline meditsiin" teadusartikli tekst

Kliinilise meditsiini teadusartikli kokkuvõte, teadustöö autorid on Lubyansky V. G., Seroshtanov V. V., Arguchinsky I. V., Semenova E.N..

Kliinikus töötas 111 kroonilise pankreatiidiga patsienti. Kõiki uuriti CT-ga booluskontrastiga, markerite CA-19-9 biokeemiliste uuringutega. Operatsioon Frey teostas 106 (95,4%) patsienti, 5 (4,6%) Begeri operatsiooni. Vahetul operatsioonijärgsel perioodil tekkisid tüsistused 12 (10,8%) patsiendil. Suremus oli 2,7% (3 patsienti). Pikemas perspektiivis uuriti kliinikus 31 patsienti. Hea tulemuse märkis 13 patsienti. 18-l oli ebarahuldavad tulemused. Ebarahuldavate tulemuste põhjuste analüüsimisel jaotatakse patsiendid 3 rühma: Esimene rühm on kõhunäärme enterokattalantoosi stenoos, mis on seotud pankrease anastomoosi ebaõnnestumisega ja fistulite olemasoluga. Teine rühm on kõhunäärme saba hüperplaasia, mis on tingitud fibroinflammatoorsest protsessist. Kolmas vähi esinemine pärast kaksteistsõrmiksoole säilitavat resektsiooni. Esimese rühma patsiendid läbisid kõhunäärme enterokattaasi rekonstrueerimise. Teise rühma patsientidel tehti saba resektsioon ja 5-fluorouratsiili või hüdrokortisooni arteriaalne infusioon. Kolmandas rühmas viidi läbi üks pankreatektoomia, üks pankreatoduodenaalne resektsioon ja keemiaravi. Seega on ebarahuldavate tulemuste ärahoidmiseks vaja kasutada kõhunäärme enterokattaaside ja fibriiniliimil põhinevate sulgurite täppistehnoloogiaid. Teises rühmas on soovitatav kasutada korduvaid pankrease resektsioone ja mõnel juhul kasutada põletikuvastaste ravimite piirkondlikku arteriaalset infusiooni..

Kliinilise meditsiini teadusliku töö sarnased teemad, teadusliku töö autorid on Lubyansky V. G., Seroshtanov V. V., Arguchinsky I. V., Semenova E.N..

Teadusliku töö tekst "Kaksteistsõrmiksoole säilitavate pankrease resektsioonide mitterahuldavate tulemuste põhjused"

DUODEENIUMI PÄÄSTAVATE RINDAMISTE LÕPPEMATU TULEMUSTE PÕHJUSED

1 Altai Riiklik Meditsiiniülikool, Barnaul

2 Piirkondlik kliiniline haigla, Barnaul

Lubjanski V.G.1, Seroshtanov V.V.1, Arguchinsky I.V.2, Semenova E.N.2

Kliinikus töötas 111 kroonilise pankreatiidiga patsienti. Kõiki uuriti CT-ga booluskontrastiga, markerite CA-19-9 biokeemiliste uuringutega. Operatsioon Frey tehti 106-l (95,4%) patsiendil, 5-l (4,6%) - Begeri operatsioonil. Vahetul operatsioonijärgsel perioodil tekkisid tüsistused 12 (10,8%) patsiendil. Suremus oli 2,7% (3 patsienti). Pikemas perspektiivis uuriti kliinikus 31 patsienti. Hea tulemuse märkis 13 patsienti. 18-l oli ebarahuldavad tulemused. Ebarahuldavate tulemuste põhjuste analüüsimisel jaotatakse patsiendid 3 rühma: Esimene rühm on kõhunäärme enterokattenoosi stenoos, mis on seotud pankrease anastomoosi ebaõnnestumisega ja fistulite olemasoluga. Teine rühm on kõhunäärme saba hüperplaasia, mis on tingitud fibroinflammatoorsest protsessist. Kolmas on vähi esinemine pärast kaksteistsõrmiksoole säilitavaid resektsioone. Esimese rühma patsiendid läbisid kõhunäärme enterokattaasi rekonstrueerimise. Teise rühma patsientidel tehti saba resektsioon ja 5-fluorouratsiili või hüdrokortisooni arteriaalne infusioon. Kolmandas rühmas viidi läbi üks pankreatektoomia, üks pankreatoduodenaalne resektsioon ja keemiaravi. Seega on ebarahuldavate tulemuste ärahoidmiseks vaja kasutada kõhunäärme enterokattaaside ja fibriiniliimil põhinevate sulgurite täppistehnoloogiaid. Teises rühmas on soovitatav kasutada korduvaid pankrease resektsioone ja mõnel juhul kasutada põletikuvastaste ravimite piirkondlikku arteriaalset infusiooni..

Märksõnad: krooniline pankreatiit, pankreatoenteroanastomoosi stenoos, pankrease vähk.

Kliinikus opereeriti 111 kroonilise pankreatiidiga patsienti. Kõiki uuriti CT abil booluskontrastiga, markerite CA-19-9 biokeemilisel uurimisel. Frey operatsioon tehti 106-l (95,4%) patsiendil, 5-l (4,6%) - Begeri operatsioonil. Peaaegu operatsioonijärgsel perioodil tekkisid tüsistused 12 (10,8%) patsiendil. Surmavus oli 2,7% (3 patsienti). Pikemas perspektiivis uuriti kliinikus 31 patsienti. Hea tulemuse märkis 13 patsienti. 18-l oli ebarahuldavad tulemused. Ebarahuldavate tulemuste põhjuste analüüsimisel jaotatakse patsiendid 3 rühma: Esimene rühm - kõhunäärme anastomoosi stenoos, mis on seotud pankrease anastomoosi ebakompetentsuse ja fistuli olemasoluga. Pankrease saba hüperplaasia teine ​​rühm, mis on põhjustatud fibroinflammatoorse protsessi progresseerumisest. Kolmas on vähi esinemine pärast kaksteistsõrmiksoole säilitatavaid resektsioone. Esimese rühma patsientidel tehti kõhunäärme anastomoosi rekonstrueerimine. Teise rühma patsientidel tehti saba resektsioon ja 5-fluorouratsiili või hüdrokortisooni arteriaalne infusioon. Kolmas rühm viis läbi ühe pankreatektoomia, ühe pankreatoduodenaalse resektsiooni ja keemiaravi. Seega on ebarahuldavate tulemuste vältimiseks vaja kasutada kõhunäärme anastomoosi ja fibriiniliimil põhinevate tihendusainete täppistehnoloogiaid. Teises rühmas on soovitatav kasutada korduvaid kõhunäärme resektsioone ja mõnel juhul kasutada põletikuvastaste ravimite piirkondlikku arteriaalset infusiooni..

Märksõnad: krooniline pankreatiit, pankreatoenteroanastomoosi stenoos, pankrease vähk.

Viimastel aastatel on kaksteistsõrmiksoole säilitavad pankrease resektsioonid kroonilise pankreatiidi ravis valitud operatsioon. Pankreatoduodenaalne resektsioon toimub ainult erijuhtudel: kui kõhunäärmevähki pole võimalik välistada ja kapitaalse pankreatiidiga. Kirjanduses on tõendeid valu taastumisest pärast kaksteistsõrmiksoole säilitavat resektsiooni. Koos sellega arutatakse aktiivselt kõhunäärmevähi probleemi KT taustal [1].

Selles küsimuses on mitu seisukohta. Esimene on CP sidumine olemasoleva kõhunäärmevähiga, mis tuleneb geneetilistest mutatsioonidest [2]. Teine on CP-ga patsientide areng intraepiteliaalse metaplaasia ja neoplaasia kanalite epiteelis [3].

Seame eesmärgi: välja selgitada Frey operatsiooni järgselt ebarahuldavate tulemuste põhjused ja määrata patsientide juhtimise taktika.

materjalid ja meetodid

Kliinikus töötas 111 kroonilise pankreatiidiga patsienti. Operatsiooni näidustuseks olid tüsistused ja valu. 51 patsiendil oli tsüstiline vorm, 33-l oli retentsioon ja 27-l pseudotumori peakahjustus. Kõige sagedamini tehti operatsioon Frey, mida teostas 106 (95,4%) patsienti, Begeri operatsiooni - viiest (4,6%). Frey operatsiooni tehnikaks oli kõhunäärme pea resektsioon, millele järgnes pikisuunaline pankreatoenteroanastomoos. Begeri kirurgia seisnes kõhunäärme täielikus ületamises ülemise mesenteerse veeni vasakpoolses servas, peakoe eemaldamisest, säilitades samal ajal kitsa riba koos pankreatoduodenaalsete veresoontega ja ühise sapijuha intrakreataalse osa piki kaksteistsõrmiksoole mediaalset pinda..

Enne ja pärast operatsiooni läbisid kõik patsiendid kliinilised ja biokeemilised uuringud vere amülaasi määramisega, operatsioonijärgsel perioodil kõhuõõnde drenaaživedeliku analüüsiga α-amülaasi taseme määramiseks, tuumorimarkerid CA-19-9. Instrumentaalne uuring hõlmas kõhuorganite ultraheli Esaote Mylab abil,

Kõhuõõne MSCT (aparaat SOMATOM Definition-128) veenisisese booluskontrastiga "Ultravist 370", endosonograafia. FGDS viidi läbi kaksteistsõrmiksoole 12 seisundi hindamiseks ja suure kaksteistsõrmiku papilla drenaažifunktsiooni rikkumiste tuvastamiseks.

Operatsiooni käigus lõigati tsütohistoloogiliseks uurimiseks välja osa kõhunäärme kudest, millele järgnes püsipreparaatide uurimine.

Tulemused ja arutlus

Vahetul operatsioonijärgsel perioodil tekkisid tüsistused 12 (10,8%) patsiendil. Kõige tavalisem põhjus oli kõhunäärme soole anastomoosipuudulikkus. Suremus oli 2,7% (3 patsienti).

Pikemas perspektiivis uurisime 31 patsienti. Neist 6 pidas suurepäraseid, 3 häid, 4 rahuldavaid ja 18 - mitterahuldavaid tulemusi. Analüüsi objektiks olid ebarahuldavad tulemused. Jagasime nad esinemise põhjustel kolme rühma.

Esimene rühm koosnes 6 patsiendist, kellel tekkis pankreatoenteroanastomoosi stenoos (joonis 1 a, b).

Joonis 1 a. Pankreatoenteroanastomoosi stenoos pärast Frey operatsiooni: 1) pankrease kude; 2, 3)

tükeldatud Wirsungi kanal.

Teine rühm koosnes 4 patsiendist, kellel täheldati kiulise saba hüperplaasiat

kõhunääre koos valu ilmnemisega (joonis 2).

Joonis 2. Kõhunäärme põletikuline kiuline saba hüperplaasia. Keha suuruse ja

pankrease saba.

Joonis 3 a. Wirsungi kanali sein, mitmerealine kuubiline epiteel, moodustab “padjad” (1), epiteeli vohamine, nõrk lümfotsüütiline infiltratsioon (2). Suurendus 10x20.

Joonis 3b. Kõhunäärmekoe histoloogiline struktuur: tuharate epiteeli papilloomne kasv (1), muutused tuharate epiteelis tuumade arvu suurenemisega koos düsplaasia tunnustega, hüperplaasiaga (2), väikeste kanalite arvu suurenemisega (3), lümfotsüütiliste ja tomatsiinsete struktuuride lümfotsütaarsete ja plasmatsütaatiliste infiltratsioonide infiltratsiooni ja lümfotsütaarsete ning tsütosiinsete infiltreerumistega 4). Suurendus 10x10. Värvus: hematoksüliin-eosiin.

Kolmas rühm koosnes kaheksast patsiendist, kellel diagnoositi kõhunäärmevähk perioodil 6 kuud kuni 2 aastat (joonis 3 a, b).

Kõhunäärme enterokatte anastomoosi stenoosi põhjuste analüüsimisel jõudsime järeldusele, et selle esinemist määravate tegurite hulgas on oluline, et varajases operatsioonijärgses perioodis oleksid pankrease fistulid või pankreatoenteroanastomoosi ebaõnnestumine. Ilmselt võib isegi minimaalne ensüümide leke varajases operatsioonijärgses perioodis õmblustsooni kaudu viia fibroosiprotsesside progresseerumiseni. Enterogastriline refluks võib olla üks kõhunäärme enterokattenooside stenoosi põhjustajaid, millel on ilmselt oluline roll kõhunäärme peas asuva kõhunäärme peas moodustatud õõnsuse täitmise stimuleerimisel ja kõhunäärme anastomoosis kiuliste protsesside arendamisel..

Teises rühmas olid patsiendid, kellel oli pankrease saba hüperplaasia. Selgus, et see tekkis pea resektsiooni juhtudel pärast Begeri operatsiooni kahes ja kahes pärast Frey operatsiooni. Veelgi enam, ühel juhul läbis patsient kõhunäärme soole anastomoosist põhjustatud verejooksu tõttu gastroduodenaalarteri emboliseerimise, teisel kahel - pankrease ülemise-kaksteistsõrmikuarteri vilkumine. Ilmselt-

veojõu või selle resektsiooni korral toimub kõhunäärme saba piirkonnas kudede kiirenenud regenereerimine, millega noortel võib kaasneda akinaarkoe koguse suurenemine ja eakatel inimestel kiulise koe kasv. Kiulise koe kasv tõi kaasa valusündroomi ilmnemise, milleks patsiendid otsisid abi.

Lõpuks koosnes kolmas rühm kaheksast kõhunäärmevähiga patsiendist. Kõigil neil juhtudel analüüsisime primaarseid biopsiaid, mille korral kasvaja tunnuseid ei leitud. Selle esinemise põhjuseks peame papilloomse koe kasvu kõhunäärme kanalites, väikeste kanalite hüperplaasiat ja nende patoloogilist vohamist kroonilises pankreatiidis, samuti kanalite epiteeli düsplaasiat, mida on kirjeldatud Raimondi S., Lowenfels A. V. töödes [4]..

Nende nähtuste kõige tõenäolisem põhjus on kanalite hüpertensioon, mida me kaheksa patsiendi esmase operatsiooni käigus ei kõrvaldanud..

Kõiki patsiente uuriti, 15 inimest läbisid kirurgilise ravi. Pankreatoenteroanastomoosi rekonstrueerimine korduva keha ja pea resektsiooniga viidi läbi üheksa patsiendi puhul - kõhunäärme saba resektsioon seoses selle kiulise hüperplaasiaga

mu, kui verevoolu blokeerimine g-piirkonnas teostati kahel patsiendil

Joonis 5. Pärast põletikuvastaste ravimite intraarteriaalset infusiooni gastroduodenaalsesse arterisse, vähendades kõhunäärme pea suurust ja paljusust.

Kõhunäärmevähiga patsientidel tehti ühel juhul pankreatektoomia, ühel juhul pankrease duoduodenaalne resektsioon, ülejäänud patsientidele keemiaravi. Esimese kahe rühma patsientidel ei olnud surmaga lõppenud tulemusi. Kõik kasvajaga patsiendid surid kuue kuu jooksul pärast haiglasse minekut.

Haiguse korduvate retsidiivide tekke vältimiseks pärast esimest kõhunääre operatsiooni pakkusime välja järgmised meetodid:

Punk-soole anastomoosi kleepuvat tihendamist kasutati 17 patsiendil. Kahel juhul kanti liim kõhunäärme soole anastomoosi luumenisse. Ühelgi juhul ei ole me täheldanud pankreatoenteroanostomoosi ebaõnnestumist ja fistulite ilmnemist.

Kiudkoe hüperplaasia mahasurumiseks tehti arteriaalne infusioon hüdrokortisooni (VB Gervaziev) või 5-fluorouratsiili suspensiooni gastroduodenaalarterisse.

Kõige raskem probleem on pankrease kasvajate ennetamine. See protsess on suuresti kontrollimatu, kuid esmase kaksteistsõrmiksoole säästva resektsiooni ajal on soovitatav seda põhjalikult läbi viia.

histoloogiline uuring ja teostada kõhunäärme pea koe radikaalne ekstsisioon

1) Kaksteistsõrmiksoole säästvate resektsioonide ebarahuldavate tulemuste põhjuste hulgas on peamised põhjused: pankreatoenteroanastomoosi stenoos, kõhunäärme kiulise saba hüperplaasia ja vähktõve teke kõhunäärme vasakus osas.

2) Kõhunäärme atocenteroanastomoosi stenoosi vältimiseks on soovitatav seda teostada täppistehnika abil, kasutades täiendavat liimi pealekandmist fibriinliimiga.

3) 5-fluoro-ruratsiili ja hüdrokortisooni piirkondliku infusiooni kasutamine mitmetes vaatlustes võib aeglustada pankrease kudede fibroinflammatoorsete muutuste arengut operatsioonijärgsel perioodil.

1. Lazebnik LB, Vinokurova LV, Yashina N.I. Krooniline pankreatiit ja pankrease vähk. Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. 2012; 7: 3-9.

2. Grigorjeva I. N., Efimova O. V., Suvorova T. S., Tov N. L. Vähi geneetilised aspektid

kõhunääre. Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. 2014; 10 (110): 70-76.

3. Hwang IK, Kim H, Lee YS jt. Pankrease intraepiteliaalse neoplaasia-3 esinemine kõhunäärmevähiga patsientide kroonilise pankreatiidi taustal. Cancer Sci. 2015; 106 (10): 1408-1413.

4. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM jt. Pankreasevähk kroonilise pankreatiidi korral; etioloogia, esinemissagedus ja varajane avastamine. Kliiniline gastroenteroloogia. 2010; 24 (3): 349-358.

Vastav autor: Vassili Vladimirovitš Seroshtanov, professor I.I järgi nimetatud kirurgiaosakonna abiprofessor. Neymark, haiglakirurgia koos täiendava erialase ettevalmistusega Altai Riiklikus Meditsiiniülikoolis, Barnaulis. 656056, Barnaul, st. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-post: [email protected]

Teave autorite kohta

Lubjanski Vladimir G., MD, professor, professor I.I järgi nimetatud teaduskonna kirurgiaosakonna professor Neymark, haiglakirurgia koos täiendava erialase ettevalmistusega Altai Riiklikus Meditsiiniülikoolis, Barnaul.

656056, Barnaul, st. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-post: [email protected]

Arguchinsky Igor Vladimirovitš, MD, regionaalse kliinilise haigla kirurgilise osakonna juhataja, Barnaul 656056, Barnaul, ul. Lyapidevsky, 1. Telefon: (3852) 689574. E-post: [email protected]

Semenova Jelena Nikolaevna, Barnauli Regionaalse Kliinilise Haigla arstpatoloog.

Operatsioon Frey

Operatsioon Frey

Frey operatsiooni algfaasid on sarnased Puestowi operatsiooni ajal teostatavatega. Sisenege kõhuõõnde kas ülemise keskmise laparotoomia kaudu või kahepoolse subkostaalse juurdepääsu kaudu. Uurige teise patoloogia välistamiseks kõhuõõne organeid. Ümbrus eraldatakse käärsoolest ja kallutatakse ülespoole. See tehnika võimaldab teil uurida kõhunäärme kogu kaela, keha ja saba. Samal ajal on sageli võimalik paisutatud pankrease kanali sondeerimine.

Lisaks tuleks Kocheri sõnul kaksteistsõrmiksoole ulatusliku ettevalmistamise kaudu mobiliseerida kõhunäärme pea. Pärast seda saate palpeerida mitte ainult nääre pea, vaid ka selle konksukujulise protsessi.

Kõhunäärme kael lõigatakse piki selle alumist serva ja leitakse parem mesenteriaalne veen. Seejärel leidke kõhunäärme kaela ülemisel äärel asuv portaalveen. Näärme pea resektsiooni ajal on ülalnimetatud venoossete struktuuride ja kõrgema mesenteriaalarteri hõlbustamiseks soovitatav nääre kael ümbritseda väikese Penrose'i drenaažiga. Pärast seda leitakse kõhunäärmekanal, torgates seda 10-milliliitrisele süstlale kinnitatud kaliibriga 20 süstlanõelaga..

Kui samal ajal tekivad raskused, aitab kanali leidmist intraoperatiivne ultraheli. Kui laiendatud kanal leitakse läbi nõela aspireerimise teel, lõigatakse see elektrilise noaga kogu ulatuses: kaelast sabast.

Seejärel (pärast kanali täielikku lahtiühendamist) peaksite proovima viia Bakesi dilataatori kanali laiendatud osast alla suure kaksteistsõrmiku papilla ampulli kaudu kaksteistsõrmiksoole. Kõhunäärmepea raske põletiku, laienemise ja fibroosiga on kõhunäärme kanali proksimaalne osa sageli ahenenud, mistõttu ei ole võimalik Bakesi laiendajat kaksteistsõrmiksoole viia. Sellistel patsientidel on Frey operatsioon eriti näidustatud. Sellistel juhtudel suureneb pankrease pea ekstsisiooni maht järk-järgult, alustades mööda pankrease kanali avatud proksimaalset osa.

Suurema osa kõhunäärme pea saab lõigata näärme kanali tasemele. Fakt, et kõrgemad mesenteriaalsed ja portaalveenid leiti enne seda staadiumi, võimaldab kirurgil teha sellist pea resektsiooni, kartmata nende venoossete struktuuride või kõrgema mesenteriaalarteri vigastusi. Kui ühise sapijuha distaalse osa strikteerumine toimub põletiku tõttu, siis enne pea lokaalse ekstsisiooni alustamist on vaja kindlaks teha kanali suund. Kui sapipõit ei eemaldata, saab selle mobiliseerida ja seejärel tsüstilise kanali, ühise sapijuha ja Vateri nibu ehk Fogarty sapiteede kaudu ka kaksteistsõrmiksoole viia. Kuid enamikul patsientidest oli varem läbi viidud koletsüstektoomia..

Sellistel juhtudel on vajalik Bakesi laiendaja viia läbi koleedoktoomilise ava kaudu ühise sapijuha distaalsesse ossa kaksteistsõrmiksoole. Pärast ühise sapijuha suuna kindlaksmääramist on võimalik kõhunäärme kude üsna lähedalt aktsiisida ja seega obstruktsioon kõrvaldada. Kui see pole teostatav, on vaja läbi viia eraldi hepatikoejunostoyu. Kui sapijuhad ei ole laienenud, ei ole tavaliselt vaja tuvastada ühise sapijuha sisemist pankrease osa, sisestades Bakesi dilataatori või sapiteede.

Kõhunäärme pea kohaliku resektsiooni läbiviimisel on vajalik, et kirurg hoiaks kätt konksuga protsessi tagaküljel. Selline manööver kaitseb resektsiooni liigse levimise eest tagantpoolt ja sapijuha vigastamise eest. Konksiprotsessi tagumisel pinnal olev õhuke kapsel jäetakse puutumata.

Varem kirjeldatud meetodi kohaselt looge piki Ru 60 cm pikkust U-kujulist peensoole anastomoosi lõualuu. See viiakse läbi käärsoole ristluu mesenteerias oleva ava kaudu ja sellega asetatakse pankreatikoduodenoanastomoos. Esiteks looge anastomoosi alumine tagasein paljude ühekordsete Lamberti õmblustega siidiga nr 3/0. Seejärel looge sisemise pideva mähise tihendusõmblus imenduva sünteetilise niidiga nr 3/0, jätkates mööda anastomoosi esiseina Connelli meetodi kohaselt.

Väljaspool anastomoosi esiseina asetatakse siidiga nr 3/0 mitu Lamberti õmblust..

Kui kõhunäärme kanal on veidi laienenud, saab anastomoosi teha ühe siidi nr 3/0 ühe õmblusega reaga, mille sõlmed on seotud väljapoole.

See Puestow-operatsiooni modifikatsioon on eriti väärtuslik suure, põletikulise pankrease peaga. Sellistes tingimustes ei pruugi Puestowi klassikaline operatsioon pakkuda kõhunäärme konksulises protsessis pea piisavat dekompressiooni, seetõttu on hea mõte täiendada seda kõhunäärme pea lokaalse resektsiooniga Frey meetodi järgi. Kahe silikoonplastist drenaažitoru torud, mis on ühendatud suletud aspiratsioonisüsteemiga, viiakse aju kõhunäärmesse.

Kõhuõõnest eemaldatakse drenaaž läbi kõhupiirkonna vasakpoolses ülanurgas asuvate torkehaavade kaudu. Ru U-kujulise anastomoosi lõualuu kinnitatakse ristsuunalise käärsoole mesenteeria augu servadele siidi nr 3/0 üksikute õmblustega. Peensoole mesenterdi defekt suletakse pideva siidniidiga nr 4/0 õmblusega.

Operatsioon Frey

Väga populaarseks tehnikaks on Frey operatsioon - C. Frey ja G. Smithi pakutud resektsiooni-äravoolu operatsioon.

Operatsiooni esialgne kirjeldus avaldati 1987. aastal pealkirjaga “kõhunäärme pea lokaalne resektsioon koos pankreativenteroanastomoosiga pikisuunas”. Selle olemus oli kõhunäärme peamise kanali pikisuunaline dissektsioon ja kõhunäärme peakoe lokaalne ekstsisioon. Wirsungi kanali taga ei eemaldatud kudesid. Seega ei olnud vaja kõhunääret ülemisest mesenteriaalsest veenist lahti lõigata ja portaalsüsteemi veenidega manipuleerida.

Frey teatas kõhunäärme pea kaksteistsõrmiksääst säästva resektsiooni muutmisest. Frey operatsioon hõlmab kõhunäärme pea ventraalse osa osalist ekstsisiooni koos pikisuunalise pancreatojejunoanastomoosiga vastavalt Partington-Rochelle'ile. Selle sekkumisega ei ristita rinnanäärme kõhunääre, vaid selle koe riba säilib ülemise mesenteriaalse veeni kohal. Autorid pidasid seda operatsiooni patogeneetiliselt õigustatumaks, kuna nende arvates on kroonilise pankreatiidi korral raske ette kujutada ainult pea eraldatud kahjustust. Erinevus kavandatud tehnika ja Begeri operatsiooni vahel on kõhunäärme pea vähem radikaalne väljalõikamine ja selle rinnanäärme säilimine.

Kõhunäärme pea osalise resektsiooni variandina pakuti Frey sõnul välja näärepea kohalik resektsioon ilma ristluu ületamata, kasutades proksimaalset pankreatojejunoanastomoosi koos kõhunäärme vasaku poole muutumatu kanaliga..

Keskmine ligipääs. Kaksteistsõrmiksoole-ligamentoosne ligament ristub, jämesoole maksa painutamine eemaldatakse. Kõhunäärmele pääseb seedetrakti sideme lahkamise kaudu. Kõhunäärme täielikuks eksponeerimiseks Frey operatsiooni ajal mobiliseeritakse selle alumine serv. Portaal ja kõrgemad mesenteriaalsed veenid paistavad silma. See on Frey operatsiooni oluline etapp, vältides nääre ristluu ristumist portaalveeni kohal. Kui kanal on lai, võib see näärme esipinnalt välja tulla; väike kanal on paljundatud „soonena“, mis asub piki elundi pikka telge. Kanal identifitseeritakse peene nõela punktsiooni abil, nõel suunatakse kaldus suunas ja tahapoole vastavalt kanali kavandatud suunale, GLP otsimisel tuleks vältida kõhunäärme rangust, et minimeerida selle all asuvat ülemist mesenteriaalset veeni, selge vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märgiks..

Ilma nõela elektrokoagulaatoriga distaalses ja proksimaalses suunas eemaldamata avaneb peamine kõhunäärme kanal pikisuunas. Hemostaatilised õmblused kantakse näärmekoesse paralleelselt kaksteistsõrmiksoole servaga ja sellest 3-4 mm kaugusel. Pea keskosa ja konksukujuline protsess lõigatakse skalpelli ja koagulaatoriga välja, jättes kaksteistsõrmiksoole siseserva mööda kudede riba.

Frey operatsiooni ajal on soovitav säilitada pankreatoduodeniidi eesmine arkaad, kuid näärme raske fibroosiga ei ole see alati võimalik. Pankreatoduodenaala ülemise ja alumise osa moodustatud gastroduodenaalarteri või eesmise kaare ristumiskoht ei mõjuta kaksteistsõrmiksoole vastupidavust. Neid mõlemaid laevu ei soovitata ületada korraga. Tuleb olla ettevaatlik, et mitte kahjustada ühist sapijuha, mille jaoks seda saab metalljuhiga intubeerida. Kõhunäärme kudede serv, mis sisaldab ülemise ja alumise pankreatoduodenaalarteri oksi, jääb piki kaksteistsõrmiksoole siseserva, kõhunäärme koe serv on portaalveenist paremal 4-5 mm lai, et vältida veresoonte vigastamist ja ristluu ristmikku. Pärast pea resektsiooni jääb kõhunäärme kanali lühike (1 cm pikkune) proksimaalne segment, mis tuleks võimalike kivide eemaldamiseks läbi vaadata ja sond peaks vabalt kulgema kaksteistsõrmiksoole. Hariliku sapijuha intrakreataalse osa esipind vabastatakse fibroosist ja kokkusurumisest pseudotsüstide teel armistunud näärme ekstsisioonil. Seejärel moodustatakse Frey operatsiooni ajal ühe- või kaherealine pikisuunaline pankreatojejunoanastomoos koos kanali ja resekteeritud peaga peensoole silmusel, mis on valitud Ru järgi.

Kõhunääre on ravi ja kirurgia osas üks keerukamaid organeid. Ja see pole seotud mitte ainult äärmiselt ebamugava, retroperitoneaalse asukoha ja kõige olulisemate elundite ja anumate - neerude, veenide ja arterite, aordi - ohtliku lähedusega.

Kõhunääre ise on nii kergesti vigastatud (isegi sõrmedele vajutades), et selle organi kirurgilised operatsioonid võivad põhjustada kõige ootamatumaid ja soovimatumaid tagajärgi.

Kui elundi konservatiivne ravi ei anna tulemusi või kui see ohustab patsiendi elu, tehakse selle õrna elundi operatsioon siiski.

Näidustused operatsiooniks

Millistel juhtudel on operatsioon ette nähtud? Väärib märkimist, et elundi täielik eemaldamine koos sellele järgneva doonori näärme siirdamisega on praegu protseduuri keerukuse, doonororgani kehva elujõulisuse ja patsientide madala siirdamisjärgse ellujäämismäära tõttu äärmiselt haruldane.

Seetõttu viiakse pankreatiidiga kõige sagedamini läbi elundi ja külgnevate elundite osaline resektsioon.

Kirurgiline sekkumine on ette nähtud:

kasvajad, fistulid ja pseudotsüstid elundis; eluohtlik ägenemine kroonilises pankreatiidis; struktuurimuutused orkaani kudedes; pahaloomulised moodustised; elundite vigastused.

Sel juhul on olemas spetsiaalsed sümptomaatilised näitajad esimese 10 päeva jooksul pärast pankreatiidi rünnakut ja sellele järgneva 10 päeva möödudes, keskendudes millele saab arst otsustada kirurgilise sekkumise üle.

Niisiis, esimese 10 päeva jooksul on ette nähtud kirurgiline protseduur, kui:

peritoniidi sümptomaatilised ilmingud suurenevad; kollatõve raskusaste suureneb; põletiku ägenemise taustal areneb äge kardiovaskulaarne puudulikkus, mida ei saa ravida uimastiga; uriini väljutus väheneb; kõhunäärme kanali, pankrease tsüsti või sapipõies asuvate kivide obstruktsiooniga patsientide konservatiivne ravi ei anna 48 tunni jooksul tulemust.

Pärast kümme päeva pärast pankreatiidi ägenemist on operatsioon näidustatud, kui:

konservatiivne ravi on ebaefektiivne; ägeda pankreatiidiga areneb sisemine verejooks; detekteeritakse (abstsess) elundis.

Kui kõhunäärme kanalitesse siseneb väike sapikivi, võib osutuda vajalikuks ka kirurgiline ravi, kuna sapikivi võib ummistada kanalit kaksteistsõrmiksoole 12 ristmikul ja põhjustada ägedat põletikulist protsessi.

Biliaarse pankreatiidi korral korduvad kõhunäärme kanalitest läbi kulunud kivide põhjustatud rünnakud korduvalt, seetõttu on sellistel juhtudel näidustatud koletsüstektoomia - sapipõie eemaldamine, mida sageli tehakse samaaegselt endokriinse organi resektsiooniga..

Lisaks siseneb alkoholi või sapiteede tekitatud ägeda pankreatiidi korral aine kõhunäärmesse kaksteistsõrmiksoole 12, mis on küllastunud ensüümidega..

Vedelik hakkab kehas kogunema ja moodustab võltsüstid (pseudotsüstid), vastupidiselt tõelisele, ilma kooreta. Valetsüstid vajavad ka kirurgilist eemaldamist.

Kirurgiline protseduur

Kirurgiline ravi toimub üldanesteesia all, kasutatakse ka lihasrelaksante. Protseduur koosneb mitmest etapist:

näärme lahkamine; täitekoti vabastamine verest; pinnakoe purunemiste õmblemine; hematoomide avamine ja korrastamine; kõhunäärme rebenemise korral - spetsiaalsete õmbluste rakendamine koos pankrease kanali samaaegse õmblemisega; patoloogiaga näärme sabas - elundi ja põrna saba resektsioon; pea kahjustamise korral - pea eemaldamine kaksteistsõrmiksoole fragmendiga; viimane etapp - täitekoti äravool.

Kivide juuresolekul lõhestatakse kõigepealt kõhunäärme kude ja kanal, seejärel eemaldatakse kivi. Suure kivide kogunemise korral tehakse nääre dissektsioon pikisuunaliseks ja kui tsüstid eemaldatakse, viiakse see läbi osa kahjustatud elundist.

Piitsutamisprotseduur

Kasvajahaiguste korral, mis mõjutavad kõige sagedamini nääre pead, vajab patsient pankreatoduodenaalset operatsiooni, mida nimetatakse Whipple'i protseduuriks. See kirurgiline sekkumine koosneb kahest etapist:

kõhunäärme ja külgnevate elundite kahjustatud fragmendi ekstsisioon; näärme, sapipõie ja seedesüsteemi kanali rekonstrueerimine.

Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis laparoskoopilise meetodi abil - lühikeste sisselõigete kaudu avab kirurg juurdepääsu objektile, paigaldab laparoskoobi ja uurib opereeritud piirkonda. Toiteanumad blokeeritakse ja eemaldatakse vajadusel kaksteistsõrmiksoole 12, piirkondlikud lümfisõlmed ja osa külgnevatest elunditest. Järgmisena moodustuvad kõhunäärme kehaga mao ja soolte uued ühendid.

Pärast sellise keeruka operatsiooni tegemist on patsientidel kõige sagedamini toitainete imendumine häiritud, kuna seedeensüüme sünteesiv elund on välja lõigatud. Lisaks on ka selliseid tagajärgi nagu süsivesikute ainevahetuse ebaõnnestumine ja diabeet.

Pankreotoomia

Kõhunäärme saba kahjustuse korral võib läbi viia osalise distaalse pankreatoomia. Mõnikord võivad näärmes tekkivad neoplasmid mõjutada põrna piirkonda, seejärel eemaldatakse see organ koos anumatega. Selline protseduur ei põhjusta tavaliselt suhkruhaiguse vormis tüsistusi ja operatsioonijärgse taastusravi periood kestab 2 kuni 3 nädalat.

Operatsioon Frey

Kirurgiliste protseduuride kõige radikaalsemad meetodid on nääre osaline resektsioon koos elundi pea või saba täieliku eemaldamisega, mis viiakse läbi Frey tehnika abil. See on eriti keeruline ja mitte eriti julgustav prognoos, seetõttu kasutatakse seda harva ja ainult äärmuslikel juhtudel. Selline kardinaalne kirurgiline protseduur on ette nähtud järgmiste kliiniliste näidustuste olemasolul:

trauma, mis mõjutab suurt elundi piirkonda; pahaloomulised kahjustused, mis levivad suurel alal või hõivavad naaberorgani; pankrease nekroos.

Patsiendi operatsioonijärgset seisundit on sel juhul raske ennustada ja see sõltub kirurgilise sisestamise ulatusest ja piirkonnast - reeglina taluvad patsiendid näärme saba eemaldamist paremini ja see ei põhjusta komplikatsioone. Kui elundi pea resekteeriti, võib operatsioonijärgne periood olla keeruline:

naabernärvide ja veresoonte kahjustus; operatsioonijärgne pankreatiit; verejooks nakkuslikud komplikatsioonid.

Lisaks vajab patsient asendusravi, et kompenseerida eemaldatud näärme funktsiooni..

Siirdamine

Pöördudes kõige keerukama kõhunäärme siirdamise protseduuri poole, ei soovita kirurgid praegu isegi selle organi vähi diagnoosimisel. Fakt on see, et sel juhul on vaja siirdada mitte ainult nääre ise, vaid ka kaksteistsõrmiksoole. Selliste siirdamiste kogu ajaloo vältel ei ületanud operatsiooni saanud patsiendi maksimaalne eluiga 3,5 aastat, suremus operatsiooni ajal ja elundi äratõukereaktsioon lähitulevikus pärast protseduuri on endiselt liiga sage.

Kõik see tuleneb elundi ülitundlikkusest ja haavatavusest, samuti asjaolust, et see ei ole paaris (näiteks neer) ja seda saab ainult surnud doonorilt. Selle nääre abil tuleb tagada pidev kunstlik verevool, kuna poole tunni pärast võib see hapnikuvaegusesse surra. Külmunud olekus võib keha kesta ainult 5 tundi.

Siirdatud organit ei asetata algsesse kohta, kuna seda on tehniliselt keeruline teha, vaid alakõhuõõnesse ning siirdamise tagasilükkamise vältimiseks peab patsient kogu ülejäänud elu saama spetsiaalset ravi..

Täna proovivad teadlased luua "õrna organi" kunstlikku analoogi jaoturiga, mis vabastab verre vajaliku koguse insuliini, ning mõnda mudelit on juba katsetatud ja see on siirdatud patsientidele naha alla. Endokriinse organi tegevuse täielikuks jäljendamiseks on vaja varustada aparaat spetsiaalsete anduritega, et määrata suhkru tase ja reguleerida insuliini annust, mille kallal kogu maailma gastroenteroloogid täna aktiivselt töötavad.

(hääli pole, olge esimene)

Seda tüüpi kirurgilist ravi kasutatakse patsientidel, kellel on krooniline pankreatiit, järsult laienenud wirsungi kanaliga tugev valu ja selles esinev kolde (wirsungolitiaas)..

Operatsiooni põhiolemus on kõrgendatud rõhu kõrvaldamine kõhunäärme kanalite süsteemis, avades kanali ja väljutades muutunud kõhunäärme pea osa ning luues uue anastomoosi kõhunäärme ja peensoole kanalite vahele. Frey operatsiooni käigus eemaldatakse märkimisväärne osa kõhunäärme pea parenhüümist koos degeneratiivselt muudetud närvikiudude ja intraparenhüümsete kaltsinaatidega, nn põletikuline kasvaja.

Patoloogiliste kudede piisava väljalõikamisega saavutatakse pea väikeste kanalite ja konksiprotsessi dekompressioon ning kõhunäärme kanalisatsioonisüsteemist saabunud kivide eemaldamise täieliku visuaalse kontrolli saab võimalikuks..

Operatsioon Frey

Väga populaarseks tehnikaks on Frey operatsioon - C. Frey ja G. Smithi pakutud resektsiooni-äravoolu operatsioon.

Operatsiooni esialgne kirjeldus avaldati 1987. aastal pealkirjaga “kõhunäärme pea lokaalne resektsioon koos pankreativenteroanastomoosiga pikisuunas”. Selle olemus oli kõhunäärme peamise kanali pikisuunaline dissektsioon ja kõhunäärme peakoe lokaalne ekstsisioon. Wirsungi kanali taga ei eemaldatud kudesid. Seega ei olnud vaja kõhunääret ülemisest mesenteriaalsest veenist lahti lõigata ja portaalsüsteemi veenidega manipuleerida.

Frey teatas kõhunäärme pea kaksteistsõrmiksääst säästva resektsiooni muutmisest. Frey operatsioon hõlmab kõhunäärme pea ventraalse osa osalist ekstsisiooni koos pikisuunalise pancreatojejunoanastomoosiga vastavalt Partington-Rochelle'ile. Selle sekkumisega ei ristita rinnanäärme kõhunääre, vaid selle koe riba säilib ülemise mesenteriaalse veeni kohal. Autorid pidasid seda operatsiooni patogeneetiliselt õigustatumaks, kuna nende arvates on kroonilise pankreatiidi korral raske ette kujutada ainult pea eraldatud kahjustust. Erinevus kavandatud tehnika ja Begeri operatsiooni vahel on kõhunäärme pea vähem radikaalne väljalõikamine ja selle rinnanäärme säilimine.

Kõhunäärme pea osalise resektsiooni variandina pakuti Frey sõnul välja näärepea kohalik resektsioon ilma ristluu ületamata, kasutades proksimaalset pankreatojejunoanastomoosi koos kõhunäärme vasaku poole muutumatu kanaliga..

Operatsioonitehnika Frey

Keskmine ligipääs. Kaksteistsõrmiksoole-ligamentoosne ligament ristub, jämesoole maksa painutamine eemaldatakse. Kõhunäärmele pääseb seedetrakti sideme lahkamise kaudu. Kõhunäärme täielikuks eksponeerimiseks Frey operatsiooni ajal mobiliseeritakse selle alumine serv. Portaal ja kõrgemad mesenteriaalsed veenid paistavad silma. See on Frey operatsiooni oluline etapp, vältides nääre ristluu ristumist portaalveeni kohal. Kui kanal on lai, võib see näärme esipinnalt välja tulla; väike kanal on paljundatud „soonena“, mis asub piki elundi pikka telge. Kanal identifitseeritakse peene nõela punktsiooni abil, nõel suunatakse kaldus suunas ja tahapoole vastavalt kanali kavandatud suunale, GLP otsimisel tuleks vältida kõhunäärme rangust, et minimeerida selle all asuvat ülemist mesenteriaalset veeni, selge vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märgiks..

Ilma nõela elektrokoagulaatoriga distaalses ja proksimaalses suunas eemaldamata avaneb peamine kõhunäärme kanal pikisuunas. Hemostaatilised õmblused kantakse näärmekoesse paralleelselt kaksteistsõrmiksoole servaga ja sellest 3-4 mm kaugusel. Pea keskosa ja konksukujuline protsess lõigatakse skalpelli ja koagulaatoriga välja, jättes kaksteistsõrmiksoole siseserva mööda kudede riba.

Frey operatsiooni ajal on soovitav säilitada pankreatoduodeniidi eesmine arkaad, kuid näärme raske fibroosiga ei ole see alati võimalik. Pankreatoduodenaala ülemise ja alumise osa moodustatud gastroduodenaalarteri või eesmise kaare ristumiskoht ei mõjuta kaksteistsõrmiksoole vastupidavust. Neid mõlemaid laevu ei soovitata ületada korraga. Tuleb olla ettevaatlik, et mitte kahjustada ühist sapijuha, mille jaoks seda saab metalljuhiga intubeerida. Kõhunäärme kudede serv, mis sisaldab ülemise ja alumise pankreatoduodenaalarteri oksi, jääb piki kaksteistsõrmiksoole siseserva, kõhunäärme koe serv on portaalveenist paremal 4-5 mm lai, et vältida veresoonte vigastamist ja ristluu ristmikku. Pärast pea resektsiooni jääb kõhunäärme kanali lühike (1 cm pikkune) proksimaalne segment, mis tuleks võimalike kivide eemaldamiseks läbi vaadata ja sond peaks vabalt kulgema kaksteistsõrmiksoole. Hariliku sapijuha intrakreataalse osa esipind vabastatakse fibroosist ja kokkusurumisest pseudotsüstide teel armistunud näärme ekstsisioonil. Seejärel moodustatakse Frey operatsiooni ajal ühe- või kaherealine pikisuunaline pankreatojejunoanastomoos koos kanali ja resekteeritud peaga peensoole silmusel, mis on valitud Ru järgi.