Meditsiinilised Interneti-konverentsid

1. Avaldamine ja läbivaatamine; kõhunäärme hindamine ja mobiliseerimine; juurdepääs väikese omentumi õõnsusele. Enamikul patsientidest tehakse kahepoolne rinnalõige; keskjoone sisselõiget xiphoid protsessist nabani kasutatakse vertikaalselt orienteeritud rinnakaarega patsientidel.

Seedetrakti maksa- ja põimiku sideme lahkamine käärsoole maksa- ja põrnakaare vahel avab väiksema omentumi õõnsuse.

Kõhunäärme pea ja keha esipinna paljastamiseks on parempoolne näärmearter ja veen sidemega ja ristuvad.

Mao tsefaalne tagasitõmbumine ja põiki käärsoole kaudaalne tagasitõmbumine pakuvad pankrease keha ja saba kokkupuudet.

Kõhunäärme eesmise pinna täielikuks eksponeerimiseks mobiliseeritakse selle keha ja saba alumine serv.

2. Kõhunäärme pea kokkupuude. Kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme pead mobiliseerib Kocheri laiendatud manööver, mis võimaldab teil kätega kõhunäärme pea mõlemat külge palpeerida, et teha kindlaks selle paksus ja konsistents, samuti välistada mahuline moodustumine..

Mao-kaksteistsõrmiksoole arteri saab võtta vaskulaarsilmus, kui selle näärme pea resektsiooni ajal on vaja (harva) ligeerida hemostaasi.

3. Kokkupuude VVV-ga pankrease eesotsas. Põhimõtteliselt ei pea kõhunäärme rinnanäärme all olevat portaalveeni vabastama.

Optimaalse kokkupuute tagamiseks tuleks siseveetranspordiga kokku puutuda nii pea kui ka haaratud protsessiga.

Pea ja konksukujulise protsessi paljastamisel on oluline mitte ainult protsess välja lõigata, vaid ka luua piisav kõhunäärmekoe serv, mille külge õmmeldakse Ru järgi valitud jejunumi Y-kujuline silmus..

Tühjendage väikesed veenid ja arterid IWV pea küljelt (arteriovenoosne sissevool).

Ületage venoossed lisajõed VBV-ni kaksteistsõrmiksoole kolmandast osast altpoolt; pidage meeles, et alumine pankreatoduodenaalarter võib mõnikord minna IWV ette ja mitte selle taha.

4. Põhilise kõhunäärme kanali (A-1, A-2) tuvastamine. Pankrease kehas asuv põhikanal paikneb tavaliselt ekstsentriliselt, näärme ülaservale ja tagumisele pinnale lähemal.

Kui kanal on lai, võib see nääre esipinnalt välja kiskuda; väike kanal on tavaliselt soonega palpeeritud, mis asub piki elundi pikka telge.

Tuvastame väikese kanali 10-milliliitrise süstlaga, millele on kinnitatud 23G liblikanõel, suunates selle kaldu ja tagumisele poole vastavalt kanali kavandatud suunale; vältida otsimisel / aspireerimisel kõhunäärme rinnanäärmeid, et minimeerida VVB kahjustusi; puhta vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märk.

Mõõtke kanalis rõhk, kinnitades nõela manomeetri külge; meie kogemuste kohaselt on kroonilise pankreatiidi korral kõhunäärme kanalis keskmine rõhk 33 cm aq. Art. (Art. Art. vahemikus 20–47 cm), vastupidiselt tavalisele voolurõhule - 10 cm aq. st.

Jätke nõel kanalisse.

Kõhunäärme rinnaosas asuv Wirsungi kanal asub tavaliselt ekstsentriliselt, veidi kõrgemal ja tagumises osas (lähemal VVV ja portaalveeni ühinemisele).

5. Kõhunäärme kanalisüsteemi dissektsioon. Kõhunäärme eesmine kapsel lõhestatakse elektrokarva abil otse nõelale; kanali kõlamiseks ja suuna määramiseks täisnurga all painutatud klamber.

Kanali esisein lõhestatakse punktini, mis asub nääre sabast 1,5 cm kaugusel; kanal on lõigatud vastassuunas kaksteistsõrmiksoole seina külge punktini, mis asub 0,5–1 cm kaugusel maksa-kõhunäärme ampullist (A-1).

Pärast kanali läbimist portaalveeni läheb see tagumiselt ja seejärel alumisse külgsuunas, järgides nääre peas, mis on kapsli tagumise lehe lähedal.

Konksiprotsessist kuni Wirsungi kanalini (pea keskosa) kulgev kanal kulgeb ka nääre tagumise pinna lähedal ja avaneb täisnurga all kõverdatud klambri abil, mis aitab selle suunda kindlaks teha (A-2).

Otsitakse kõhunäärme kive külgmistest harudest, kõik tuvastatud kivid eemaldatakse.

Ampulli patentsuse ja pea resektsiooni adekvaatsuse hindamiseks paneb kirurg sondi (2-3 mm Bakes dilataatorit või kumera klambri otsa) avatud wirsung-kanalisse ja surub selle sõrme juurde, mis surub kaksteistsõrmiksoole seina.

Klambri abil sisestatakse ampull läbi kaksteistsõrmiksoole (A-3).

Kõhunäärme pea, mis sisaldab kõhunäärme kanali ampullaarset osa, asub kaksteistsõrmiksoole lähedal.

Põhilise kõhunäärme kanali ebaõnnestunud eraldamine kaksteistsõrmiksoole jätab märkimisväärse osa Wirsungi kanalist koos selle lisajõgedega nääre peas pesemata, samal ajal kui paksem on näärme pea, seda kauem võib kõhunäärme kanali tühjendamata osa olla. See olukord tekib siis, kui pankrease ja kaksteistsõrmiku ristmiku esipinda võetakse ampullide tuvastamise juhiseks; püsiva valu allikaks võivad olla ka kõhunäärme fibrootilises peas asuvate lisajõgedega seotud väljalõigatud väikesed peetustsüstid (A-4).

6. Kõhunäärme pea lokaalne resektsioon. Lahtise kõhunäärme kanali eesmise dissektsiooni käigus lõigatakse kõhunäärme kude kihiti lahti, samal ajal eemaldatakse nääre kapsli esipaneel ja kogu Wirsungi kanali parenhüüm; eemaldatava koekoguse kindlaksmääramiseks hinnatakse pärast iga lõikust hoolikalt kõhunäärme pea ülejäänud kihi paksust.

Kõhunäärme peas oleva Wirsungi kanali tagumine sein vastab resektsiooni tagumisele piirile, kuna see asub mitu millimeetrit näärme tagumisest pinnast.

Santorinia kanal ja selle lisajõed kõhunäärme peas asuvad ees; need kanalid ja nende ees olev kude lõigatakse välja. Vastupidi, konksuga protsessi kanal ja selle lisajõed, aga ka Wirsungi kanal, jäävad taha; need kanalisüsteemid tuleb avada, kuid mitte välja lõigata, kuna pankrease kapsli tagumine leht võib olla kahjustatud ja retroperitoneaalne kude paljastatud.

Pärast resektsiooni jäänud pankrease peakoe hoolikas palpeerimine aitab tuvastada rektaalseid tsüste või haamrilisi kive kanalite lisajõgedes, mis tuleb eemaldada.

Esiküljel, kaksteistsõrmiksoole hobuseraua sisepinnal, peaks jääma ainult kõhunäärmekoe äär ja kahjustuste vältimiseks tuleks VBV-st paremal säilitada 5–10 mm paksune koekiht..

Näärme väljalõigatud fibroosse koe mass peaks olema umbes 4–12 g. See on väiksem kui eemaldatud koe koguhulk, kuna mitme lõigu tegemisel aurustub see osaliselt..

Pahaloomulisuse kahtluse korral tuleb resekteeritud kude saata kiireloomuliseks histoloogiliseks uuringuks; vähktõve korral tuleb läbi viia pankreatoduodenaalne resektsioon.

7. Ühise sapijuha (OP) kahjustuste vältimine. Ligikaudu 50% -l kroonilise pankreatiidiga patsientidest näitavad röntgenikiirguse andmed tortuosity, veidrust ja kehaõõne kitsenemist; 10% -l pea resektsiooni läbinud patsientidest, kellel on märkimisväärne kitsendus, määratakse keha obstruktsiooni biokeemilised ja kliinilised nähud.

Ekstsisiooniprotsessis on vaja tuvastada ja eraldada OP-i pankrease sisene segment põletikulistest ja fibroossetest kudedest.

Operatsiooni asukoht kõhunäärme peas on muutuv: kanal võib läbida kas vajutades piki näärme tagumist pinda (palpeerimine võib põhjustada “soone”) või selle parenhüümi sees; viimast varianti kombineeritakse enamasti striktuuriga.

Kõhunäärme tuvastamiseks ja kaitsmiseks kõhunäärme resektsiooni ajal obstruktsiooni korral kasutatakse 3 mm Bakesi dilataatorit või Fogarty sapiteede kateetrit.

Kui VÕI on kahjustatud või kitsendatud või obstruktsiooni ei ole võimalik tuvastada, võidakse kehtestada koleedokojejunostoomia.

Kõhunäärme pea koe väljalõikamise alternatiiviks on kudede väljakaevamine koos pea- ja sekundaarsete kanalite täieliku resektsiooniga. Kanalisüsteemi saab jälgida ampulli tasemeni või kohtadeni, kus pankrease kanal kohtub kõhunäärme koljusisese osaga; pankrease kanali ristandid; proksimaalne serv õmmeldakse 4-0 nailonõmblusega. Cavitron R ultraheli-aspiraatori (CUSA), System 200 (Valleylab, Norwalk, CT) kasutamine koos elektroautomaatikaga hõlbustab parenhüümi koonilist väljalõikamist; suure energiatarbega otsa kasutamine võimsuse 70–80% seadmisel võimaldab teil selgelt tuvastada kõhunäärme peas olevad kanalid ja veresooned. Kõhunäärme kanali proksimaalne osa eemaldatakse täielikult pärast selle seljaosa ületamist näärme ülaosas.

8. Sügavuse mõõtmine pöidla ja nimetissõrmega. Wirsungi kanali asukoht määrab vajaliku kaevetööde / resektsiooni sügavuse, avatakse peamine pankrease kanal ja konksiprotsessi kanal, mis asub kapsli tagumise lehe lähedal (dekompressioon); Santorini kanal eemaldati.

Eemaldatud pankrease pea ja kaksteistsõrmiksoole vahele võib jätta väikese kõhunäärmekoe manseti. Tavaliselt jääb kõhunäärme kude nii palju kui vaja, et kaitsta olulist kõhunäärme-kaksteistsõrmiksoole arkaadi, mis toetab kaksteistsõrmiksoole keskosa elujõulisust.

9. Jejunumi Y-kujulise silmuse rekonstrueerimine vastavalt Ru-le, kõhunäärme pea kuivendamine pankreatijaijunostoomia abil - anastomoosi välimine rida. Ru silmus viiakse läbi käärsoole ristluu mesentery kaudu ja sobib piki kogu kõhunääret.

Lamberti sõnul tehakse eraldi siidiõmbluste välimise reaga 3-0 kaherealine pankreatoejunostoomia, võrreldes jejunumi seroosset membraani kõhunäärme kapsliga; sellesse kihti võib koos kõhunäärmega lisada kaksteistsõrmiksoole seina. Põletik ja turse võivad raskendada kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme vahelise piiri määramist.

10. Pankreatoejunostoomia - anastomoosi sisemine rida. Pidev imenduv õmblus 3-0 kinnitab kogu paksusega õmmeldud jejunumi seina kõhunäärme lõigule piki kapslit ja jätkub piki näärme resekteeritud pea serva; kõhunäärme kanali ja jejunumi vahel ametlikku anastomoosi ei nõuta.

Jejunumi õmblemine kõhunäärme kapsli, mitte kõhunäärme kanali külge, võimaldab 2-3 mm läbimõõduga kanalite dekompressiooni (näärme parenhüümi kõrgrõhu nõrgenemine).

Kui patoloogilisi muutusi leitakse ainult kõhunäärme peas või kui patsient on juba läbinud näärme distaalse resektsiooni, tehakse Ru järgi ainult pea osaline ekstsisioon ja selle äravool soolestikku..

Ru-tüüpi jejunasaal kinnitatakse sisemise songa vältimiseks põiki käärsoole mesenterisse.

Seedetrakti järjepidevus taastatakse lõpp-külje jujunostoomiaga, mis on 60–70 cm kaugusel pankreatoejunostoomiast; kõik mesenteri puudused on suletud. Drenaaž ei ole vajalik, kui pole tehtud koleokotoomia.

a) Kogenud kirurgi nõuanded:

1. Ärge suruge patsienti operatsioonile:
- Selgitage üksikasjalikult operatsiooni ulatust ja kõiki viivitamatuid ja pikaajalisi tüsistusi, sealhulgas valu leevendamise puudumist.
- Selgitage kroonilise pankreatiidi kulgu, sealhulgas eksokriinse ja endokriinse puudulikkuse tõenäosust tulevikus..

2. Tehniline:
- Enne parenhüümi resektsiooni avage kõhunäärme peas asuv kanal ampulli külge, omades kanali “kaarti”; kui kanal on täidetud kividega, saab selle eemaldada väikese luukureti, kivitangide või täisnurga all painutatud harudega klambri abil.
- Keha obstruktsiooni takistusega patsientidel on vaja kanal täielikult isoleerida. OP kahjustamise vältimiseks sisestatakse tsüstilise kanali või koleledokotoomia kaudu Bakesi dilataator. Kui kanal vabaneb, palpeeritakse selle luumenis olev laiendaja tagaosas asuva nimetissõrme ja OP-i pöidla vahel.
- Mõnikord on kaksteistsõrmiksoole seina ja kõhunäärme seina vahelist selget piiri võimatu kindlaks teha, kui Y-kujulise jejunumi silmust ruumeerida Ru järgi resekteeritud pankreasele. Osa kaksteistsõrmiksoole seina kaasamisest pankrease õmblusse ei tekkinud komplikatsioone.

3. Operatsioonijärgne vaatlus: jätkake patsiendi isiklikku jälgimist ka pärast operatsiooni; patsiendid vajavad täpselt teie (kirurgi) vaimset ja emotsionaalset tuge.

Toimetaja: Iskander Milewski. Avaldamise kuupäev: 22.2.2020

Pankrease operatsiooni tagajärjed

Kõhunäärme operatsioon on keeruline sekkumine, mille käigus eemaldatakse põletikuline protsess, tsüstid, moodustunud valekanalid ja muud patoloogiad, mis mõjutavad negatiivselt elundi toimimist ja provotseerivad raskeid tüsistusi. Pankrease kirurgia on keeruline kirurgilise sekkumise tüüp, millel on suur oht komplikatsioonide tekkeks, mis võivad põhjustada surma.

Kellele on määratud

Kõhunäärme eemaldamise operatsioon viiakse läbi positiivse dünaamika puudumisel uimastiravi tagajärjel, kui patsiendi seisund halveneb kiiresti. Pankrease operatsioon on näidustatud järgmistel juhtudel:

  • pankreatiidi krooniline staadium;
  • pankreatiidi hävitava vormi äge staadium;
  • pankreatiidi raskendatud käik;
  • kõhunäärme pehmete kudede vigastus mehaanilise stressi tagajärjel;
  • pahaloomuliste kasvajate esinemine elundis.

Kirurgilise sekkumise protsessis viiakse läbi kõhunäärme täielik eemaldamine või kahjustatud pehmete kudede osaline resektsioon. Operatsiooni ajal esinevad raskused on seotud kõhunäärme asukoha tunnustega.

Elund on ühendatud kaksteistsõrmiksoolega ja sellel on mõned seedekulglaga seotud sapiteed, ühendatud neerudega ning kõrgem ja madalam vena cava läbivad kõhunääre. Kõhunäärme patoloogiliste häirete, näiteks pankreatiidi, puhul nõuab kirurg suuremat täpsust ja ettevaatust, kuna üks vale liigutus võib põhjustada pärgarterite kahjustusi.

Kõhunäärme opereerimise raskus on tingitud struktuuri iseärasustest. Seda on väga raske õmmelda, armistumine pärast operatsiooni võtab väga pikka aega, millega kaasneb suur oht veritsuse avanemiseks, fistulite moodustumiseks.

Operatsiooni ettevalmistamine

Pankreatiidi ja teiste kõhunäärmehaiguste, eriti vähi kirurgilise eemaldamise operatsioon on väga keeruline. Tüsistuste vältimiseks ja ettevaatlikuks operatsiooniks ettevalmistamiseks on vaja läbi viia meditsiiniliste testide seeria ja läbida instrumentaalne kontroll.

Üldine ja üksikasjalik vereanalüüs on kohustuslik, kõhunäärme pea kahtlustatava kasvaja korral tehakse tuumorimarkeri testid. Instrumentaalne diagnostika hõlmab kõhunäärme ja naabruses asuvate siseorganite ultraheliuuringut.

Sõltuvalt tehtud diagnoosist võib välja kirjutada kompuutertomograafia. Enamikul juhtudel hõlmab kõhunäärme operatsiooniks ettevalmistamine magnetresonantskolangiopankograafia läbimist.

Kui kanalitest on vaja kivid eemaldada, on ette nähtud endoskoopiline retrograadne kolangiopanoskoopiline angiograafia. See instrumentaalse diagnostika meetod võimaldab kontrastaine abil saada täielikku teavet kõhunäärme kanalite seisundi kohta.

Pankreasevähi kahtluse korral viiakse läbi pehmete kudede biopsia. Biopsia - meetod onkoloogilise neoplasmi proovi saamiseks selle pehmete kudede punktsioonil koos järgneva uurimisega, et teha kindlaks kasvaja pahaloomuline või healoomuline olemus.

Biopsia võtmisel on oma raskused, kuna protseduuri ajal võib veritsus avaneda ja pärast materjali võtmist võib tekkida fistul. Tüsistuste suure riski tõttu tegutsevad arstid viivitamatult elundil, eelistades kasvajat täielikult eemaldada.

Operatsioonide tüübid ja võimalikud tüsistused

Millist tüüpi kõhunäärme operatsiooni valida, otsustab arst sõltuvalt kliinilise juhtumi tõsidusest: kas on võimalik elundit päästa või on vaja läbi viia täielik resektsioon.

Kõhunäärme operatsioonide tüübid:

  • Whipple operatsioon (kasutatakse kasvaja juuresolekul);
  • Pankreotoomia (elundi osaline resektsioon vähi leviku tõttu)
  • Frey operatsioon (elundi osaline eemaldamine koos selle kaudaalse osa või pea täieliku resektsiooniga).

Kõik toimingud viiakse läbi vastavalt ühele algoritmile. Esiteks teeb arst kõhunäärme lahkamise, seejärel toimub rasunokus verehüüvete vabanemine. Pärast seda õmmeldakse pehmeid kudesid..

Sõltuvalt patsiendi diagnoosist viiakse läbi põletikuline või mädane moodustis, eemaldatakse osa elundist (saba või pea), eriti rasketel juhtudel, kui inimene on haige vähki ja haigusjuht on opereeritav, viiakse läbi elundi täielik resektsioon. Kõigist kõhunäärme operatsioonidest on kõige lihtsam ja suhteliselt ohutu radikaalne Frey tehnika..

Mehaaniline mõju kõhunäärmele operatsiooni ajal põhjustab rehabilitatsiooniperioodil sageli mitmesuguseid tüsistusi. Tagajärjed ei ole alati pöörduvad. Kõhunäärmekirurgias on kõrgeim suremus.

Kõige sagedamini pärast operatsiooni ilmneb operatsioonijärgne pankreatiit. Seda komplikatsiooni väljendavad tugevad valud, leukotsütoosi teke, palavik, üldise seisundi kiire halvenemine kuni šokiseisundi väljakujunemiseni.

Enamikul juhtudel ilmnevad sellised tagajärjed patsientidel, kellel on sellised haigused nagu haavand, põletikulise protsessi ulatuslik levik kõhunäärmest teistesse siseorganitesse. Operatsiooni muud võimalikud tagajärjed - verejooks, krooniliste haiguste ägenemine, peritoniit.

Taastusravi periood

Kas on võimalik pärast operatsiooni haiglast kohe lahkuda? Ei Patsienti jälgitakse mitu päeva pidevalt. Vere koostist jälgitakse, võetakse suhkrutestid, mõõdetakse regulaarselt vererõhku, tehakse rindkere röntgenograafiat.

Paljud tüsistused, mis tekivad pärast operatsiooni, võivad ilmneda mõne aja pärast. Tulevikuprognoos tehakse sõltuvalt patsiendi seisundist esimesel päeval pärast operatsiooni..

Foorumist leiate teavet selle kohta, et haiglast väljutatakse 1-1,5 kuud pärast operatsiooni. Esimesel nädalal pärast operatsiooni peab patsient järgima voodipuhkust.

Taastusravi sisaldab kohustuslikku dieeti. Toitumine pärast kõhunäärmeoperatsiooni algab esimese kahe paastupäevaga, misjärel 3. päeval võimaldab toitu võtta. Esimesel nädalal keedetakse tooteid eranditult aurul. Esimeste päevade menüü koosneb järgmistest toodetest: magustamata tee, kreekerid, kodujuust, piimapuder, aurutatud munavalge omlett.

Dieet kõhunäärmeoperatsiooni järgselt laieneb järk-järgult. Õhtul võite jogurtit tarbida. Keedetud kujul tooteid lubatakse 10 päeva pärast operatsiooni. Taastusraviperioodi toitumine ei hõlma praetud ja rasvaseid toite, suitsutatud liha, jahutooteid, maiustusi ja kukleid.

Edaspidi on patsient ainult aeg-ajalt keelatud toiduga.

Taastusravi programmi kohustuslik punkt on füsioteraapia harjutused. Aktiivsesse ellu tuleb tagasi pöörduda järk-järgult. Treeningteraapia pärast kõhunäärmeoperatsiooni koosneb hingamisharjutustest, südamekoormustest. Võimlemise läbiviimine peab toimuma rangelt arsti järelevalve all.

Meditsiinilise statistika kohaselt lükatakse füsioteraapia harjutuste sooritamise vajaduse tähelepanuta jätmine oluliselt patsiendi rehabilitatsiooniprotsessi, suurendab retsidiivide riski pärast operatsiooni onkoloogilisi neoplasme.

Operatsioonide ülevaated

Patsiendid pärast operatsiooni ütlevad:

  1. Igor, Moskva: diagnoositud pankreatiidiga, raviti pikka aega pillidega, kuid see ei aidanud tegelikult. See on minu süü: ma ei järginud kindlat dieeti. Selle tulemusel tuli mind opereerida. Kõik sujus hästi. Ranget dieeti oli raske järgida. Kuid pärast sekkumist hakkasin end palju paremini tundma..
  2. Jelena, Ivanovo: leidis kõhunäärelt kasvaja, tegi operatsiooni eemaldamiseks, on hea, et elundit ei eemaldatud. Pärast operatsiooni oli tugev valu, nad ütlesid, et see on sagedane tüsistus, neid raviti ravimitega. Nüüd on kõik möödas, olen dieedil, mida arst regulaarselt kontrollib.
  3. Vadim 60 aastat: pärast operatsiooni kõhunääre ei teinud harjutusi, liiga laisk. Selle tulemusel kahetsesin seda - taastus väga pikka aega. Tänu arstidele, et nad tõmbasid sellesse seisundisse pillid. Kõigile, kes sellise operatsiooni läbivad, võin öelda: toitumine ja hingamisharjutused on kohustuslikud, vastasel juhul võib tekkida retsidiiv.

Kõhunäärme operatsioonil osalenud patsientide ülevaated langevad ühele: taastumine ja edasine heaolu sõltuvad sellest, kui täpselt inimene järgib arsti juhiseid, teeb harjutusi ja peab dieeti.

Kõhunäärme eemaldamise operatsioon on väga keeruline kirurgiline sekkumine, mis nõuab spetsialistide soovituste täpset rakendamist rehabilitatsiooniperioodil.

Operatsioon Frey

Operatsioon Frey

Frey operatsiooni algfaasid on sarnased Puestowi operatsiooni ajal teostatavatega. Sisenege kõhuõõnde kas ülemise keskmise laparotoomia kaudu või kahepoolse subkostaalse juurdepääsu kaudu. Uurige teise patoloogia välistamiseks kõhuõõne organeid. Ümbrus eraldatakse käärsoolest ja kallutatakse ülespoole. See tehnika võimaldab teil uurida kõhunäärme kogu kaela, keha ja saba. Samal ajal on sageli võimalik paisutatud pankrease kanali sondeerimine.

Lisaks tuleks Kocheri sõnul kaksteistsõrmiksoole ulatusliku ettevalmistamise kaudu mobiliseerida kõhunäärme pea. Pärast seda saate palpeerida mitte ainult nääre pea, vaid ka selle konksukujulise protsessi.

Kõhunäärme kael lõigatakse piki selle alumist serva ja leitakse parem mesenteriaalne veen. Seejärel leidke kõhunäärme kaela ülemisel äärel asuv portaalveen. Näärme pea resektsiooni ajal on ülalnimetatud venoossete struktuuride ja kõrgema mesenteriaalarteri hõlbustamiseks soovitatav nääre kael ümbritseda väikese Penrose'i drenaažiga. Pärast seda leitakse kõhunäärmekanal, torgates seda 10-milliliitrisele süstlale kinnitatud kaliibriga 20 süstlanõelaga..

Kui samal ajal tekivad raskused, aitab kanali leidmist intraoperatiivne ultraheli. Kui laiendatud kanal leitakse läbi nõela aspireerimise teel, lõigatakse see elektrilise noaga kogu ulatuses: kaelast sabast.

Seejärel (pärast kanali täielikku lahtiühendamist) peaksite proovima viia Bakesi dilataatori kanali laiendatud osast alla suure kaksteistsõrmiku papilla ampulli kaudu kaksteistsõrmiksoole. Kõhunäärmepea raske põletiku, laienemise ja fibroosiga on kõhunäärme kanali proksimaalne osa sageli ahenenud, mistõttu ei ole võimalik Bakesi laiendajat kaksteistsõrmiksoole viia. Sellistel patsientidel on Frey operatsioon eriti näidustatud. Sellistel juhtudel suureneb pankrease pea ekstsisiooni maht järk-järgult, alustades mööda pankrease kanali avatud proksimaalset osa.

Suurema osa kõhunäärme pea saab lõigata näärme kanali tasemele. Fakt, et kõrgemad mesenteriaalsed ja portaalveenid leiti enne seda staadiumi, võimaldab kirurgil teha sellist pea resektsiooni, kartmata nende venoossete struktuuride või kõrgema mesenteriaalarteri vigastusi. Kui ühise sapijuha distaalse osa strikteerumine toimub põletiku tõttu, siis enne pea lokaalse ekstsisiooni alustamist on vaja kindlaks teha kanali suund. Kui sapipõit ei eemaldata, saab selle mobiliseerida ja seejärel tsüstilise kanali, ühise sapijuha ja Vateri nibu ehk Fogarty sapiteede kaudu ka kaksteistsõrmiksoole viia. Kuid enamikul patsientidest oli varem läbi viidud koletsüstektoomia..

Sellistel juhtudel on vajalik Bakesi laiendaja viia läbi koleedoktoomilise ava kaudu ühise sapijuha distaalsesse ossa kaksteistsõrmiksoole. Pärast ühise sapijuha suuna kindlaksmääramist on võimalik kõhunäärme kude üsna lähedalt aktsiisida ja seega obstruktsioon kõrvaldada. Kui see pole teostatav, on vaja läbi viia eraldi hepatikoejunostoyu. Kui sapijuhad ei ole laienenud, ei ole tavaliselt vaja tuvastada ühise sapijuha sisemist pankrease osa, sisestades Bakesi dilataatori või sapiteede.

Kõhunäärme pea kohaliku resektsiooni läbiviimisel on vajalik, et kirurg hoiaks kätt konksuga protsessi tagaküljel. Selline manööver kaitseb resektsiooni liigse levimise eest tagantpoolt ja sapijuha vigastamise eest. Konksiprotsessi tagumisel pinnal olev õhuke kapsel jäetakse puutumata.

Varem kirjeldatud meetodi kohaselt looge piki Ru 60 cm pikkust U-kujulist peensoole anastomoosi lõualuu. See viiakse läbi käärsoole ristluu mesenteerias oleva ava kaudu ja sellega asetatakse pankreatikoduodenoanastomoos. Esiteks looge anastomoosi alumine tagasein paljude ühekordsete Lamberti õmblustega siidiga nr 3/0. Seejärel looge sisemise pideva mähise tihendusõmblus imenduva sünteetilise niidiga nr 3/0, jätkates mööda anastomoosi esiseina Connelli meetodi kohaselt.

Väljaspool anastomoosi esiseina asetatakse siidiga nr 3/0 mitu Lamberti õmblust..

Kui kõhunäärme kanal on veidi laienenud, saab anastomoosi teha ühe siidi nr 3/0 ühe õmblusega reaga, mille sõlmed on seotud väljapoole.

See Puestow-operatsiooni modifikatsioon on eriti väärtuslik suure, põletikulise pankrease peaga. Sellistes tingimustes ei pruugi Puestowi klassikaline operatsioon pakkuda kõhunäärme konksulises protsessis pea piisavat dekompressiooni, seetõttu on hea mõte täiendada seda kõhunäärme pea lokaalse resektsiooniga Frey meetodi järgi. Kahe silikoonplastist drenaažitoru torud, mis on ühendatud suletud aspiratsioonisüsteemiga, viiakse aju kõhunäärmesse.

Kõhuõõnest eemaldatakse drenaaž läbi kõhupiirkonna vasakpoolses ülanurgas asuvate torkehaavade kaudu. Ru U-kujulise anastomoosi lõualuu kinnitatakse ristsuunalise käärsoole mesenteeria augu servadele siidi nr 3/0 üksikute õmblustega. Peensoole mesenterdi defekt suletakse pideva siidniidiga nr 4/0 õmblusega.

Operatsioon Frey

Väga populaarseks tehnikaks on Frey operatsioon - C. Frey ja G. Smithi pakutud resektsiooni-äravoolu operatsioon.

Operatsiooni esialgne kirjeldus avaldati 1987. aastal pealkirjaga “kõhunäärme pea lokaalne resektsioon koos pankreativenteroanastomoosiga pikisuunas”. Selle olemus oli kõhunäärme peamise kanali pikisuunaline dissektsioon ja kõhunäärme peakoe lokaalne ekstsisioon. Wirsungi kanali taga ei eemaldatud kudesid. Seega ei olnud vaja kõhunääret ülemisest mesenteriaalsest veenist lahti lõigata ja portaalsüsteemi veenidega manipuleerida.

Frey teatas kõhunäärme pea kaksteistsõrmiksääst säästva resektsiooni muutmisest. Frey operatsioon hõlmab kõhunäärme pea ventraalse osa osalist ekstsisiooni koos pikisuunalise pancreatojejunoanastomoosiga vastavalt Partington-Rochelle'ile. Selle sekkumisega ei ristita rinnanäärme kõhunääre, vaid selle koe riba säilib ülemise mesenteriaalse veeni kohal. Autorid pidasid seda operatsiooni patogeneetiliselt õigustatumaks, kuna nende arvates on kroonilise pankreatiidi korral raske ette kujutada ainult pea eraldatud kahjustust. Erinevus kavandatud tehnika ja Begeri operatsiooni vahel on kõhunäärme pea vähem radikaalne väljalõikamine ja selle rinnanäärme säilimine.

Kõhunäärme pea osalise resektsiooni variandina pakuti Frey sõnul välja näärepea kohalik resektsioon ilma ristluu ületamata, kasutades proksimaalset pankreatojejunoanastomoosi koos kõhunäärme vasaku poole muutumatu kanaliga..

Keskmine ligipääs. Kaksteistsõrmiksoole-ligamentoosne ligament ristub, jämesoole maksa painutamine eemaldatakse. Kõhunäärmele pääseb seedetrakti sideme lahkamise kaudu. Kõhunäärme täielikuks eksponeerimiseks Frey operatsiooni ajal mobiliseeritakse selle alumine serv. Portaal ja kõrgemad mesenteriaalsed veenid paistavad silma. See on Frey operatsiooni oluline etapp, vältides nääre ristluu ristumist portaalveeni kohal. Kui kanal on lai, võib see näärme esipinnalt välja tulla; väike kanal on paljundatud „soonena“, mis asub piki elundi pikka telge. Kanal identifitseeritakse peene nõela punktsiooni abil, nõel suunatakse kaldus suunas ja tahapoole vastavalt kanali kavandatud suunale, GLP otsimisel tuleks vältida kõhunäärme rangust, et minimeerida selle all asuvat ülemist mesenteriaalset veeni, selge vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märgiks..

Ilma nõela elektrokoagulaatoriga distaalses ja proksimaalses suunas eemaldamata avaneb peamine kõhunäärme kanal pikisuunas. Hemostaatilised õmblused kantakse näärmekoesse paralleelselt kaksteistsõrmiksoole servaga ja sellest 3-4 mm kaugusel. Pea keskosa ja konksukujuline protsess lõigatakse skalpelli ja koagulaatoriga välja, jättes kaksteistsõrmiksoole siseserva mööda kudede riba.

Frey operatsiooni ajal on soovitav säilitada pankreatoduodeniidi eesmine arkaad, kuid näärme raske fibroosiga ei ole see alati võimalik. Pankreatoduodenaala ülemise ja alumise osa moodustatud gastroduodenaalarteri või eesmise kaare ristumiskoht ei mõjuta kaksteistsõrmiksoole vastupidavust. Neid mõlemaid laevu ei soovitata ületada korraga. Tuleb olla ettevaatlik, et mitte kahjustada ühist sapijuha, mille jaoks seda saab metalljuhiga intubeerida. Kõhunäärme kudede serv, mis sisaldab ülemise ja alumise pankreatoduodenaalarteri oksi, jääb piki kaksteistsõrmiksoole siseserva, kõhunäärme koe serv on portaalveenist paremal 4-5 mm lai, et vältida veresoonte vigastamist ja ristluu ristmikku. Pärast pea resektsiooni jääb kõhunäärme kanali lühike (1 cm pikkune) proksimaalne segment, mis tuleks võimalike kivide eemaldamiseks läbi vaadata ja sond peaks vabalt kulgema kaksteistsõrmiksoole. Hariliku sapijuha intrakreataalse osa esipind vabastatakse fibroosist ja kokkusurumisest pseudotsüstide teel armistunud näärme ekstsisioonil. Seejärel moodustatakse Frey operatsiooni ajal ühe- või kaherealine pikisuunaline pankreatojejunoanastomoos koos kanali ja resekteeritud peaga peensoole silmusel, mis on valitud Ru järgi.

Kõhunääre on ravi ja kirurgia osas üks keerukamaid organeid. Ja see pole seotud mitte ainult äärmiselt ebamugava, retroperitoneaalse asukoha ja kõige olulisemate elundite ja anumate - neerude, veenide ja arterite, aordi - ohtliku lähedusega.

Kõhunääre ise on nii kergesti vigastatud (isegi sõrmedele vajutades), et selle organi kirurgilised operatsioonid võivad põhjustada kõige ootamatumaid ja soovimatumaid tagajärgi.

Kui elundi konservatiivne ravi ei anna tulemusi või kui see ohustab patsiendi elu, tehakse selle õrna elundi operatsioon siiski.

Näidustused operatsiooniks

Millistel juhtudel on operatsioon ette nähtud? Väärib märkimist, et elundi täielik eemaldamine koos sellele järgneva doonori näärme siirdamisega on praegu protseduuri keerukuse, doonororgani kehva elujõulisuse ja patsientide madala siirdamisjärgse ellujäämismäära tõttu äärmiselt haruldane.

Seetõttu viiakse pankreatiidiga kõige sagedamini läbi elundi ja külgnevate elundite osaline resektsioon.

Kirurgiline sekkumine on ette nähtud:

kasvajad, fistulid ja pseudotsüstid elundis; eluohtlik ägenemine kroonilises pankreatiidis; struktuurimuutused orkaani kudedes; pahaloomulised moodustised; elundite vigastused.

Sel juhul on olemas spetsiaalsed sümptomaatilised näitajad esimese 10 päeva jooksul pärast pankreatiidi rünnakut ja sellele järgneva 10 päeva möödudes, keskendudes millele saab arst otsustada kirurgilise sekkumise üle.

Niisiis, esimese 10 päeva jooksul on ette nähtud kirurgiline protseduur, kui:

peritoniidi sümptomaatilised ilmingud suurenevad; kollatõve raskusaste suureneb; põletiku ägenemise taustal areneb äge kardiovaskulaarne puudulikkus, mida ei saa ravida uimastiga; uriini väljutus väheneb; kõhunäärme kanali, pankrease tsüsti või sapipõies asuvate kivide obstruktsiooniga patsientide konservatiivne ravi ei anna 48 tunni jooksul tulemust.

Pärast kümme päeva pärast pankreatiidi ägenemist on operatsioon näidustatud, kui:

konservatiivne ravi on ebaefektiivne; ägeda pankreatiidiga areneb sisemine verejooks; detekteeritakse (abstsess) elundis.

Kui kõhunäärme kanalitesse siseneb väike sapikivi, võib osutuda vajalikuks ka kirurgiline ravi, kuna sapikivi võib ummistada kanalit kaksteistsõrmiksoole 12 ristmikul ja põhjustada ägedat põletikulist protsessi.

Biliaarse pankreatiidi korral korduvad kõhunäärme kanalitest läbi kulunud kivide põhjustatud rünnakud korduvalt, seetõttu on sellistel juhtudel näidustatud koletsüstektoomia - sapipõie eemaldamine, mida sageli tehakse samaaegselt endokriinse organi resektsiooniga..

Lisaks siseneb alkoholi või sapiteede tekitatud ägeda pankreatiidi korral aine kõhunäärmesse kaksteistsõrmiksoole 12, mis on küllastunud ensüümidega..

Vedelik hakkab kehas kogunema ja moodustab võltsüstid (pseudotsüstid), vastupidiselt tõelisele, ilma kooreta. Valetsüstid vajavad ka kirurgilist eemaldamist.

Kirurgiline protseduur

Kirurgiline ravi toimub üldanesteesia all, kasutatakse ka lihasrelaksante. Protseduur koosneb mitmest etapist:

näärme lahkamine; täitekoti vabastamine verest; pinnakoe purunemiste õmblemine; hematoomide avamine ja korrastamine; kõhunäärme rebenemise korral - spetsiaalsete õmbluste rakendamine koos pankrease kanali samaaegse õmblemisega; patoloogiaga näärme sabas - elundi ja põrna saba resektsioon; pea kahjustamise korral - pea eemaldamine kaksteistsõrmiksoole fragmendiga; viimane etapp - täitekoti äravool.

Kivide juuresolekul lõhestatakse kõigepealt kõhunäärme kude ja kanal, seejärel eemaldatakse kivi. Suure kivide kogunemise korral tehakse nääre dissektsioon pikisuunaliseks ja kui tsüstid eemaldatakse, viiakse see läbi osa kahjustatud elundist.

Piitsutamisprotseduur

Kasvajahaiguste korral, mis mõjutavad kõige sagedamini nääre pead, vajab patsient pankreatoduodenaalset operatsiooni, mida nimetatakse Whipple'i protseduuriks. See kirurgiline sekkumine koosneb kahest etapist:

kõhunäärme ja külgnevate elundite kahjustatud fragmendi ekstsisioon; näärme, sapipõie ja seedesüsteemi kanali rekonstrueerimine.

Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis laparoskoopilise meetodi abil - lühikeste sisselõigete kaudu avab kirurg juurdepääsu objektile, paigaldab laparoskoobi ja uurib opereeritud piirkonda. Toiteanumad blokeeritakse ja eemaldatakse vajadusel kaksteistsõrmiksoole 12, piirkondlikud lümfisõlmed ja osa külgnevatest elunditest. Järgmisena moodustuvad kõhunäärme kehaga mao ja soolte uued ühendid.

Pärast sellise keeruka operatsiooni tegemist on patsientidel kõige sagedamini toitainete imendumine häiritud, kuna seedeensüüme sünteesiv elund on välja lõigatud. Lisaks on ka selliseid tagajärgi nagu süsivesikute ainevahetuse ebaõnnestumine ja diabeet.

Pankreotoomia

Kõhunäärme saba kahjustuse korral võib läbi viia osalise distaalse pankreatoomia. Mõnikord võivad näärmes tekkivad neoplasmid mõjutada põrna piirkonda, seejärel eemaldatakse see organ koos anumatega. Selline protseduur ei põhjusta tavaliselt suhkruhaiguse vormis tüsistusi ja operatsioonijärgse taastusravi periood kestab 2 kuni 3 nädalat.

Operatsioon Frey

Kirurgiliste protseduuride kõige radikaalsemad meetodid on nääre osaline resektsioon koos elundi pea või saba täieliku eemaldamisega, mis viiakse läbi Frey tehnika abil. See on eriti keeruline ja mitte eriti julgustav prognoos, seetõttu kasutatakse seda harva ja ainult äärmuslikel juhtudel. Selline kardinaalne kirurgiline protseduur on ette nähtud järgmiste kliiniliste näidustuste olemasolul:

trauma, mis mõjutab suurt elundi piirkonda; pahaloomulised kahjustused, mis levivad suurel alal või hõivavad naaberorgani; pankrease nekroos.

Patsiendi operatsioonijärgset seisundit on sel juhul raske ennustada ja see sõltub kirurgilise sisestamise ulatusest ja piirkonnast - reeglina taluvad patsiendid näärme saba eemaldamist paremini ja see ei põhjusta komplikatsioone. Kui elundi pea resekteeriti, võib operatsioonijärgne periood olla keeruline:

naabernärvide ja veresoonte kahjustus; operatsioonijärgne pankreatiit; verejooks nakkuslikud komplikatsioonid.

Lisaks vajab patsient asendusravi, et kompenseerida eemaldatud näärme funktsiooni..

Siirdamine

Pöördudes kõige keerukama kõhunäärme siirdamise protseduuri poole, ei soovita kirurgid praegu isegi selle organi vähi diagnoosimisel. Fakt on see, et sel juhul on vaja siirdada mitte ainult nääre ise, vaid ka kaksteistsõrmiksoole. Selliste siirdamiste kogu ajaloo vältel ei ületanud operatsiooni saanud patsiendi maksimaalne eluiga 3,5 aastat, suremus operatsiooni ajal ja elundi äratõukereaktsioon lähitulevikus pärast protseduuri on endiselt liiga sage.

Kõik see tuleneb elundi ülitundlikkusest ja haavatavusest, samuti asjaolust, et see ei ole paaris (näiteks neer) ja seda saab ainult surnud doonorilt. Selle nääre abil tuleb tagada pidev kunstlik verevool, kuna poole tunni pärast võib see hapnikuvaegusesse surra. Külmunud olekus võib keha kesta ainult 5 tundi.

Siirdatud organit ei asetata algsesse kohta, kuna seda on tehniliselt keeruline teha, vaid alakõhuõõnesse ning siirdamise tagasilükkamise vältimiseks peab patsient kogu ülejäänud elu saama spetsiaalset ravi..

Täna proovivad teadlased luua "õrna organi" kunstlikku analoogi jaoturiga, mis vabastab verre vajaliku koguse insuliini, ning mõnda mudelit on juba katsetatud ja see on siirdatud patsientidele naha alla. Endokriinse organi tegevuse täielikuks jäljendamiseks on vaja varustada aparaat spetsiaalsete anduritega, et määrata suhkru tase ja reguleerida insuliini annust, mille kallal kogu maailma gastroenteroloogid täna aktiivselt töötavad.

(hääli pole, olge esimene)

Seda tüüpi kirurgilist ravi kasutatakse patsientidel, kellel on krooniline pankreatiit, järsult laienenud wirsungi kanaliga tugev valu ja selles esinev kolde (wirsungolitiaas)..

Operatsiooni põhiolemus on kõrgendatud rõhu kõrvaldamine kõhunäärme kanalite süsteemis, avades kanali ja väljutades muutunud kõhunäärme pea osa ning luues uue anastomoosi kõhunäärme ja peensoole kanalite vahele. Frey operatsiooni käigus eemaldatakse märkimisväärne osa kõhunäärme pea parenhüümist koos degeneratiivselt muudetud närvikiudude ja intraparenhüümsete kaltsinaatidega, nn põletikuline kasvaja.

Patoloogiliste kudede piisava väljalõikamisega saavutatakse pea väikeste kanalite ja konksiprotsessi dekompressioon ning kõhunäärme kanalisatsioonisüsteemist saabunud kivide eemaldamise täieliku visuaalse kontrolli saab võimalikuks..

Operatsioon Frey

Väga populaarseks tehnikaks on Frey operatsioon - C. Frey ja G. Smithi pakutud resektsiooni-äravoolu operatsioon.

Operatsiooni esialgne kirjeldus avaldati 1987. aastal pealkirjaga “kõhunäärme pea lokaalne resektsioon koos pankreativenteroanastomoosiga pikisuunas”. Selle olemus oli kõhunäärme peamise kanali pikisuunaline dissektsioon ja kõhunäärme peakoe lokaalne ekstsisioon. Wirsungi kanali taga ei eemaldatud kudesid. Seega ei olnud vaja kõhunääret ülemisest mesenteriaalsest veenist lahti lõigata ja portaalsüsteemi veenidega manipuleerida.

Frey teatas kõhunäärme pea kaksteistsõrmiksääst säästva resektsiooni muutmisest. Frey operatsioon hõlmab kõhunäärme pea ventraalse osa osalist ekstsisiooni koos pikisuunalise pancreatojejunoanastomoosiga vastavalt Partington-Rochelle'ile. Selle sekkumisega ei ristita rinnanäärme kõhunääre, vaid selle koe riba säilib ülemise mesenteriaalse veeni kohal. Autorid pidasid seda operatsiooni patogeneetiliselt õigustatumaks, kuna nende arvates on kroonilise pankreatiidi korral raske ette kujutada ainult pea eraldatud kahjustust. Erinevus kavandatud tehnika ja Begeri operatsiooni vahel on kõhunäärme pea vähem radikaalne väljalõikamine ja selle rinnanäärme säilimine.

Kõhunäärme pea osalise resektsiooni variandina pakuti Frey sõnul välja näärepea kohalik resektsioon ilma ristluu ületamata, kasutades proksimaalset pankreatojejunoanastomoosi koos kõhunäärme vasaku poole muutumatu kanaliga..

Operatsioonitehnika Frey

Keskmine ligipääs. Kaksteistsõrmiksoole-ligamentoosne ligament ristub, jämesoole maksa painutamine eemaldatakse. Kõhunäärmele pääseb seedetrakti sideme lahkamise kaudu. Kõhunäärme täielikuks eksponeerimiseks Frey operatsiooni ajal mobiliseeritakse selle alumine serv. Portaal ja kõrgemad mesenteriaalsed veenid paistavad silma. See on Frey operatsiooni oluline etapp, vältides nääre ristluu ristumist portaalveeni kohal. Kui kanal on lai, võib see näärme esipinnalt välja tulla; väike kanal on paljundatud „soonena“, mis asub piki elundi pikka telge. Kanal identifitseeritakse peene nõela punktsiooni abil, nõel suunatakse kaldus suunas ja tahapoole vastavalt kanali kavandatud suunale, GLP otsimisel tuleks vältida kõhunäärme rangust, et minimeerida selle all asuvat ülemist mesenteriaalset veeni, selge vedeliku aspiratsioon on kanali tuvastamise märgiks..

Ilma nõela elektrokoagulaatoriga distaalses ja proksimaalses suunas eemaldamata avaneb peamine kõhunäärme kanal pikisuunas. Hemostaatilised õmblused kantakse näärmekoesse paralleelselt kaksteistsõrmiksoole servaga ja sellest 3-4 mm kaugusel. Pea keskosa ja konksukujuline protsess lõigatakse skalpelli ja koagulaatoriga välja, jättes kaksteistsõrmiksoole siseserva mööda kudede riba.

Frey operatsiooni ajal on soovitav säilitada pankreatoduodeniidi eesmine arkaad, kuid näärme raske fibroosiga ei ole see alati võimalik. Pankreatoduodenaala ülemise ja alumise osa moodustatud gastroduodenaalarteri või eesmise kaare ristumiskoht ei mõjuta kaksteistsõrmiksoole vastupidavust. Neid mõlemaid laevu ei soovitata ületada korraga. Tuleb olla ettevaatlik, et mitte kahjustada ühist sapijuha, mille jaoks seda saab metalljuhiga intubeerida. Kõhunäärme kudede serv, mis sisaldab ülemise ja alumise pankreatoduodenaalarteri oksi, jääb piki kaksteistsõrmiksoole siseserva, kõhunäärme koe serv on portaalveenist paremal 4-5 mm lai, et vältida veresoonte vigastamist ja ristluu ristmikku. Pärast pea resektsiooni jääb kõhunäärme kanali lühike (1 cm pikkune) proksimaalne segment, mis tuleks võimalike kivide eemaldamiseks läbi vaadata ja sond peaks vabalt kulgema kaksteistsõrmiksoole. Hariliku sapijuha intrakreataalse osa esipind vabastatakse fibroosist ja kokkusurumisest pseudotsüstide teel armistunud näärme ekstsisioonil. Seejärel moodustatakse Frey operatsiooni ajal ühe- või kaherealine pikisuunaline pankreatojejunoanastomoos koos kanali ja resekteeritud peaga peensoole silmusel, mis on valitud Ru järgi.