Topograafiline anatoomia ja kirurgiline kirurgia (26 lk)

Harilik sapijuha (lat. Ductus choledochus) - sapijuha, mis moodustub ühise maksa- ja tsüstilise sapijuha liitmisel.

Hariliku sapijuha pikkus on 5–7 cm, laius 2–4 cm. Ühise sapijuha alguses on Mirizzi sulgurlihas, mis on ümmarguste lihaste kimp.

Ühises sapijuhas eristatakse nelja osa: supraduodenaal, mis asub kaksteistsõrmiksoole kohal, kaksteistsõrmiksoole, mis paikneb kaksteistsõrmiksoole ülemise osa taga, retro-kõhunääre, mis asetseb kõhunäärme pea ja soolestiku laskuva osa seina ning pankrease näärme vahel, külgneva näärmega. kaksteistsõrmiksoole sein.

Tavaline sapijuha sulandub enamikul juhtudel kõhunäärme kanaliga ja avaneb Vateri nibus kaksteistsõrmiksoole valendikku. Enne sulandumist kõhunäärmekanaliga on ühisel sapijuhil oma ühise sapijuha sulgurlihas ja pärast sulandumist enne kaksteistsõrmiksoole sisenemist Oddi sulgurlihas.

1 - kõht
2 - sapipõis
3 - ühine sapijuha
4 - pankrease kanal
5 - kaksteistsõrmiksoole
6 - kõhunääre

Laste ühise sapijuha mõõtmed

Tervetel lastel on harilikul sapijuhil järgmised keskmised suurused:

Sapiteed

Sapiteed on kanalite süsteem, mis eemaldab sapi maksast ja sapipõiest kaksteistsõrmiksoole. Eristada intrahepaatilisi (vt. Maksa) ja ekstrahepaatilisi sapijuhte.

Sisu

Võrdlev anatoomia

Kõigil selgroogsetel, alustades kaladest, on maks, mis jaguneb 2 lobe, sapipõis ja ekstrahepaatiline sapijuha: ühine maksa-, tsüstiline ja harilik sapijuha, mis voolab keskmisesse soolestikku. Mõnel kala-, linnu- ja imetajaliigil (kabiloomadel) puudub sapipõie vähenemise tõttu tsüstiline kanal ja üldine maks on suuresti laienenud. Teistes linnuliikides sisenevad tsüstilised ja tavalised maksakanalid, moodustamata ühist sapijuha, soolestikku eraldi; lisaks siseneb neis, aga ka mõnedes kabiloomades maksa parempoolsest rühmast pärit sapp spetsiaalse kanali (ductus hepatocysticus) kaudu otse sapipõiesse. Imetajatel on seoses maksa jagunemisega anatoomiliselt sõltumatuteks tükkideks maksa ühist maksa kanalit moodustavate maksa kanalite arv erinev.

Embrüoloogia

Inimeste ekstrahepaatiliste sapiteede järjehoidja tuvastatakse 4.-5. Nädalal. areng epiteelnööride kujul, mida ümbritseb diferentseerumata mesenhüümi kiht. Sellisel juhul kasvab tsüstilise kanali primaarium primaarse sapipõie järjehoidjast ja maksa- ja hariliku sapijuha primordium - maksa divertikulaarist. 5. ja 6. nädala lõpus. areng kanalite vahekaartides moodustas lünki.

7. nädalal. Kanaliseina moodustab limaskest, mis on vooderdatud: üherealise silindrilise epiteeliga ja mesenhüümi kihiga, mis sisaldab ringliikuvaid rakke, mis sarnanevad silelihasele. 10.-11. Nädalaks. lõpuks moodustuvad ekstrahepaatilised kanalid. Erinevused kanalite arengu intensiivsuses ja kasvu suunas põhjustavad sapijuhade anatoomiliste vormide olulist varieeruvust.

Anatoomia

Eristatakse järgmisi ekstrahepaatilisi sapijuhte: kaks maksast väljuvat maksakanalit (vt.), Mis nõrutavad sappi selle lobadest, tavaline maks, mis tuleneb maksa, tsüstilise, sapipõiest kõrvale suunava sapi (vt.) Ja tavalise sapiga liitumisest ühendades ühised maksa- ja tsüstilised kanalid.

Maksa kanalid on tavaliselt esindatud kahega: vasak ja parem (ductus hepatici sinister et dexter). Vasakpoolne maksa kanal 1,5–2,3 cm pikk, diam. 0,3-1,1 cm asub maksa portaalis portaalveeni taga ruudukujulise lobe taga. See koosneb maksa II ja III segmendist tulevast külgharust (ramus lat., PNA), keskmisest harust (ramus med., PNA), mis pärineb IV segmendist, ja kaudaatriibu vasakust kanalist (ductus lobi caudati sinister, PNA), mis tulevad I segmendi vasakult küljelt. Parempoolne maksa kanal 0,5–1,3 cm pikk, diam. Portaalveeni parempoolse haru kohal maksa väravas moodustuv 0,2–1,0 cm moodustub eesmisest harust (ramus ant., PNA), mis eemaldab V-VI segmentidest sapi, tagumine haru (ramus post., PNA) - I jao parempoolsest servast ootavad VII, VIII segment ja caudatesõlme parem kanal (ductus lobi caudati dexter, PNA). Mõnikord moodustatakse ühine maksa kanal mitmest maksakanalist (3-5), jättes maksa omapäi. Mõnikord puudub parempoolne või vasakpoolne maksa kanal täielikult ning sektoraalsed või segmentide kanalid voolavad kas olemasolevasse lobarisse (maksa teine ​​pool) või ühisesse maksa kanalisse.

Tsüstiline kanal (ductus cysticus) algab sapipõie kaelast, kulgeb paremast vasakule, üles ja ettepoole, et ühenduda ühise maksa kanaliga. Kanali päris alguses ületab sapipõiearter (a. Cystica) selle eestpoolt, mis on juhiseks sapipõies tehtavatele operatsioonidele. Siin, kanali taga, on maksaarteri parem haru. Maksa-kaksteistsõrmiku sidemest kanalist vasakul asuvad parempoolsed maksa- ja tavalised maksa kanalid. Tsüstilise kanali ja ühise maksa kanali suhteline asukoht võib märkimisväärselt varieeruda (joonis 1), mis on praktiliselt oluline sapiteede kirurgiliste sekkumiste korral. Tavaliselt toimub tsüstiliste ja tavaliste maksakanalite ristmik hepato-kaksteistsõrmiku sidemes ja harvemini kaksteistsõrmiksoole taga. Tsüstilise kanali pikkus täiskasvanutel on 3–7 cm (keskmiselt 4,5 cm) ja diam. 0,3-0,5 cm (keskmine 0,35 cm); 1-7-aastastel lastel on kanali keskmine pikkus 2,7 cm, diam. 0,23 cm ja 7–14-aastastel lastel on kanali pikkus diammiga keskmiselt 3,8 cm. 0,27 cm.

Harilik sapijuha (ductus choledochus), mis moodustatakse tsüstiliste ja tavaliste maksakanalite ühendamisel, jaguneb neljaks osaks: supraduodenaal, mis asub kaksteistsõrmiksoole kohal (vt), retroduodenal, asub ülasoole taga, retro-pankreas, asub kõhunäärme pea taga (vt.).) ja intramural, kus kanal perforeerib kaldu kaksteistsõrmiksoole laskuva osa tagumise seina (joonis 2). Üldise rauasamba pikkus on keskmiselt 6-8 cm, kuid on ka lühemaid (kuni 2 cm) ja pikemaid (kuni 12 cm), mis sõltub selle moodustumise tasemest; diam. 0,5-1 cm (keskmiselt 0,65 cm). Alla 7-aastastel lastel on keskmine üldine Zh. 0,3 cm ja 7–14-aastastel lastel vastavalt 5 cm ja 0,4 cm. Üldise Zh-üksuse supraduodenaalosa (pars supraduodenalis) 0,3–3,2 cm pikkune möödub tavaliselt hepato-kaksteistsõrmiku sideme paremas servas. portaalveenist paremal, kus kanalit saab tunda, kui haarata ligament pöidla ja nimetissõrmega; harvemini asub kanal portaalveeni ees või maksaarteri ees. Maksa-, tsüsti- ja sapiteede, portaalveeni, enda maksaarteri ja selle harude anatoomilised seosed on esitatud tsvetnis. joon. 4.-6. Üldise Zh-üksuse (pars retroduodenalis) retroduodenaalosa ulatub keskmiselt 1,5-2 cm pikkusest püloorist paremale kaksteistsõrmiksoole ülaosa taha, portaalveinist paremale. Kanali retropankreatiline osa (pars retropancreatica), pikkusega 2,5-3 cm, asub kaksteistsõrmiksoole laskuva osa parempoolset tagumist pinda kõhunäärme pea taga; kanali vasakul ja taga on portaalveen. Mõnikord asub see osa üldisest Zh. P.-st kõhunäärme pea paksuses. Sellised tavalise kõhunäärmevähi ja kõhunäärme pea vaheliste suhete omadused võimaldavad tihendada kanalit ja obstruktiivse kollatõve esinemist näärme pea kasvajates. Hariliku sapijuha (pars intramuralis) intramuraalne osa on lühim (1,3–1,8 cm), see perforeerib kaksteistsõrmiksoole laskuva osa tagumise seina ja avaneb sellesse kaksteistsõrmiksoole suurele papillale (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), rummis moodustub maksa-pankrease ampull (ampulla hepatopancreatica, PNA) - ühise sapi ja kõhunäärmekanalite suu (joonis 3). Mõnikord avaneb ühine sapijuha ja kõhunäärme kanalid ühise auguga suurel papillil, kuid selle sees eraldatakse ampulle moodustamata või minnakse eraldi ja avatakse kahe auguga.

Võimalik on kindrali G. ühinemine kõhunäärme lisakanaliga (ductus pancreaticus accessorius). Ülaltoodud üksikasjad ühise sapijuha ja kõhunäärme kanalite suhte kohta on suure tähtsusega kaksteistsõrmiksoole sapi ja pankrease mahla eritumise häirete põhjuste analüüsimisel.

Sisenemine mida kannavad maksa närvipõimiku (plexus hepaticus) oksad.

Verevarustust raudteejaama tagavad arvukad väikesed tüved, mis pärinevad tema enda maksaarterist ja selle harudest. Vere väljavool kanaliseinast läheb portaalveeni. Lümfidrenaaž kõhunäärmest läheb läbi kanalites paiknevate lümfisoonte maksa lümfisõlmedesse, mis paiknevad piki portaalveeni. Lümfi, kõhunäärme, sapipõie, kõhunäärme ja maksa vahel on tihe seos..

Histoloogia

Naissoost eseme sein koosneb 3 membraanist: limaskestast, lihasest ja välisest. Limaskest (tuunika limaskest) on vooderdatud ühekihilise (kõrge) prismaatilise epiteeliga, millel on pinotsütoosi aktiivsuse omadused. Epiteelirakud on rikkad lüsosoomides ja mitokondrites, mida kontsentreerib hl. arr. nende apikaalses osas. Kanalite epiteel võib funktsionaalselt täita nii sekretsiooni (sapijuhade limaskestad) kui ka resorptsiooni. Samuti on pokaalrakud, mille arv kanalite põletikul suureneb järsult. Kanalite limaskesta pind on suures osas sile, kuid mõnes piirkonnas moodustab see voldid: tsüstilises kanalis spiraalne voldi (plica spiralis), ühise kanali distaalses osas on mitu taskukujulist voldi (need voldid muudavad kanali sondeerimise äärmiselt keeruliseks või võimatuks) kaksteistsõrmiksoolest). Lihasmembraani (tunica muscularis) moodustavad silelihasrakkude kimbud, mis asuvad hl. arr. spiraalselt, aga ka ringikujuliselt ja vähemal määral pikisuunas orienteeritud elastsed ja kollageenkiud, mille tagajärjel nimetatakse seda ümbrist mõnikord fibro-lihaseliseks (tunica fibromuscularis). Üldiselt väljendub naise lihaskude paremini ja seda esindavad kaks kihti - välimine ja sisemine; nende vahel asub vegetatiivne (autonoomne) lihastevaheline närvipõimik, mis sisaldab närvirakke. Maksa kanalite ühinemisel lihaskiudude üldiseks akumuleeruvaks maksakontsentratsiooniks moodustub mingi sulgurlihas - füsioloogiline sulgurlihas Mirissi. Lihase membraani paksenemist märgitakse teistes kohtades: tsüstilises kanalis - põie kaelast eemaldumisel on kõhunääre üldiselt selle intramuraalses osas. Kõige keerukam on üldise fookuspunkti intramuraalse osa lihaseline aparaat, kus eristatakse kahte ringikujulist sulgurlihaseid - ampulli ees olevas kanali seinas paikneva üldise fookuspunkti sulgurlihase (m. Sphincter ductus choledochi, PNA) ja maksa-pankrease ampulli sulgurlihase (m. sulgurlihase ampullae hepatopancreaticae, PNA). Need sulgurlihased koos kõhunäärme kanali sulgurlihasega moodustavad Oddi (R. Oddi) kirjeldatud kombineeritud sulgurlihase. Kanalite väliskest (tunica externa) on moodustatud lahtise vormimata sidekoega. See sisaldab veresooni ja närve, vaskulariseerivaid ja sisemisi kanaleid.

Füsioloogia

Sapi liikumine (vt) sapijuhades toimub maksa sekretoorse rõhu, sapipõie motoorika mõjul ja sõltub sapipõie kaela sulgurlihase ja maksa-kõhunäärme ampulli sulgurlihase seisundist; oluline on ka sapijuhade seinte toon. Ehkki arvamus, et kõhunääre on peristaltikaalselt aktiivselt seotud sapi liikumisega kaksteistsõrmiksoole, on vaieldav, tunnistavad paljud autorid [Mirissi, PL Mirizzi, Wildegans ja teised], et lihaskiud seinte n. tagada nende peristaltika. Sulgurlihase Mirissi mängib kahtlemata aktiivset rolli, häirides sapipõie kokkutõmbumise ajal sapi vastupidist voolu ja valades soolestiku sisu seedetraktis pärast kollase soole pealekandmist. anastomoos.

Uurimismeetodid

Üksikasjalik ajalugu ja kiil, pilt ei kajasta kahjuks sageli sapiteede häirete põhjuseid ning kõhunäärmehaiguste täielik diagnoosimine on võimalik ainult patsiendi põhjaliku uurimise tulemusel, mis mõnikord peab jätkuma ka operatsiooni ajal.

Teadusuuringute laboratoorsete meetodite hulgas on kaksteistsõrmiksoole kõla oluline (vt), Kromi juures võib leida Zh.p. (leukotsüüdid, kanali epiteeli rakud), kasvajarakke, giardiat ja muid parasiite põletiku tunnuseid. Sapipigmentide puudumine väljaheites võib selgitada kollatõve olemust. Samuti on olulised erinevad maksa funktsionaalsed testid (vt. Maksa). Raudvooderduse seisundi hindamisel on aga esmatähtis radioloogilised uuringumeetodid, sealhulgas röntgenograafia (vt), mis võimaldab raua funktsiooni dünaamiliselt uurida..

Sapiteede röntgenuuring on nende morfoloogiliste ja funktsionaalsete muutuste tuvastamine radiograafia abil: koleograafia (vt), kolangiograafia (vt) ja koletsüstograafia (vt). Saadud andmeid hinnatakse, võrreldes neid kiiluga, haiguse pildiga.

Biliaarse hüpertensiooni sümptomite esinemisel on röntgenuuringu üks peamisi eesmärke selle põhjuse väljaselgitamine, mis takistab sapi väljavoolu vastavalt kehale. Keha atreesiatega, millega kaasneb ikterus, märgitakse süsteemne osteoporoos, maksa- ja põrnavarju suurenemine radiograafiatel. Laparoskoopiline kolangiograafia (kui viimane ebaõnnestub, siis operatsioonilaual olev kolangiograafia) võimaldab meil eristada kaasasündinud hepatiidiga kõhunäärme areesiate intra- ja ekstrahepaatilisi vorme. Üldise Zh suur tsüst annab sageli eristatava varju roentgenogrammil. Kui koleograafia saab otsese pildi kindral J. lk-st ja selle tsüstidest. Intrahepaatiliste näärmekahjustuste kaasasündinud laienemist tuntakse koleograafia abil tomograafia abil. Cholangiograafia abil tuvastatakse anomaaliate arv Zh P.-s, eriti aga hälbetes Zh P.-des, samuti anomaaliate osas Zh P.-i hargnemiskohas ja olemuses..

J. P. Rentgenoli vigastuste tunnustamiseks on uurimismeetoditel lisaväärtus. Metallist võõrkehad annavad tavalistel radiograafidel selge pildi. Kontrastseid võõrkehasid saab tuvastada ainult kolangiograafia abil

Krooniline kolangiit viib keha ebaühtlase laienemiseni ja ahenemiseni ning tekitab nende kolangiogrammide piirides ebakorrapärasusi. Esmases skleroseerivas kolangiidis ei laiene ahenemise kohal olevate kanalite valendik, mis eristab skleroseeriva kolangiidi korral röntgenipilti kivist või kasvajast..

Seedetrakti mao või sooltega ühendava fistuli pilt, samuti kunstlikult loodud biliodigestiivne anastomoos, on soovituslik. Maksa taustal tehtud radiograafidel määratakse gaasiga täidetud gaas (joonis 4, a). Maost või soolestikust pärit kontrastne suspensioon läbib fistulit kollasesse kehasse (joonis 4, b).

Sapiteede kivid tuntakse ära tavapärasel radiograafil, kui need sisaldavad piisavas koguses kaltsiumkarbonaatsoola. Diagnoosimist hõlbustab mitmete kivide esinemine, mis on grupeeritud vastavalt tsüstilise, maksa või üldise J. käigule. P. Koleograafia on juhtiv meetod kanalite kivide enneaegseks avastamiseks. Kolegrammidel põhjustavad kivid keha varjus täitevigu. Need vead (joonis 5) on tomogrammidel paremini nähtavad (vt tomograafia).

Kui kolangiograafia operatsiooni ajal ja pärast seda, määravad kivid otseseid ja kaudseid sümptomeid. Otsene märk on kivi kujutis kanali varjus täidetava defektina. Kui kivi ummistab kanali täielikult, peatatakse kontrastaine kulgemine; varju purunemise kohas ilmneb meniski või kuplikujuline defekt. Kaudsete sümptomite hulka kuuluvad: kõhunäärme laienemine, hilinenud üleminek või kontrastaine üleminek kaksteistsõrmiksoole, kontrastaine lekkimine intrahepaatilistesse kanalitesse.

Askariaasiga põhjustavad sapiteedesse tunginud ümarussid üksikute kanalite ummistumist või nende limaskestade sarnaseid defekte kolangiogrammidel.

Üksuse J. vähk on määratletud kanali kitsendamise või oklusiooniga kolangiogrammidel. Arteriograafia abil moodustatakse võrk nn. kasvaja anumad kahjustatud piirkonnas.

Peritoneoskoopia (vt) ja eriti duodenoskoopia (vt), kasutades erinevaid diagnostilisi tehnikaid, sealhulgas naise tagasiulatuv kateteriseerimine duodenoskoobi kaudu, mängivad teatud rolli naissoost esemete haiguste diagnoosimisel. Naispatsiendi retrograadse kateteriseerimise kombinatsioon duodenoskoobi abil koos kontrastaine sisseviimisega samaaegse radiograafia abil võimaldab neil saada väga demonstratiivseid pilte, mis kajastavad naispatsiendi seisundit. Haiguse olemuse kindlakstegemiseks on suur tähtsus operatsiooni ajal läbivaatusmeetoditel: intraoperatiivne kolangiograafia, kolodokoskoopia (vt.) ja manomeetria. (vt. kolangiomanomeetria).

Radioisotoopide uuring

Raua seisundi hindamisel on abiks radiokromatograafia, stsintigraafia.Radioisotoopse koleograafia (vt) põhineb maksa võimel verest lõksu jääda ja sapiga eraldada mõned märgistatud ühendid (bilignost, Bengali roosa jne). Pärast nende ravimite intravenoosset manustamist tühja kõhuga, mille aktiivsus on 0,3 μcurie 1 kg kehakaalu kohta, mõõdetakse korduvalt sapiteede kiirguse intensiivsust, määrates radioaktiivse sapi kogunemise ja eritumise neist. Diferentsiaaldiagnostika jaoks on oluline, et maksahaiguse (nt hepatiidiga) korral väheneb vere kliirens ja radiofarmatseutilise aine akumuleerumine maksas, kuid selle eritumine soolestikku jääb; kehakahjustuse korral (näiteks obstruktiivse ikterusega) siseneb ravim järsult soolestikku või puudub täielikult ning gammakaameratega saadud stsintigraafia keha laienenud keha on mõnikord nähtav (vt stsintigraafia).Dünaamilise stsintigraafia kasutamine on väga väärtuslik ! sapiteede atresia diagnoosimisel.

A. S. Belousov jt. (1970) tegid ettepaneku mõõta kaksteistsõrmiksoole sapi radioaktiivsust, kasutades sondi, mis on sisestatud kaugemale suurest kaksteistsõrmiksoole papillast ja mille otsas on gaasi väljalaske loendur. Pärast 25 mcguri roosa Bengali sildiga 131 I intravenoosset manustamist loendatakse impulsse iga 2-3 minuti järel. 3 tunni jooksul. Patooli tingimustes täheldatakse erinevaid muutusi sapi sekretsiooni ajakavas. Kõige sagedamini on kõver tavalisest lamedam;.

Patoloogia

Tavalised haigusnähtudele viitavad tunnused on valu paremas hüpohondriumis ja epigastrilises piirkonnas; palavik, kollatõbi, külmavärinad, suurenenud maks ja sageli põrn, kiirenenud ROE, leukotsütoos. Sõltuvalt patoli olemusest ja raskusastmest muutub protsess, selle esmane lokaliseerimine, kiil, haiguse pilt, kuid häirete orgaanilise põhjuse korral on sapi staasi seotud sümptomid kõige patognomoonilisemad.

Väärarengud

Väärarengud on u. 8% kõigist kõrvalekalletest. Nende hulka kuuluvad atresia, aplaasia, hüpoplaasia, laienemine, divertikulaar, kahekordistumine, samuti kanalite suu nihkumine ebaharilikku kohta.

Sapiteede atresia - valendiku puudumine neis - esineb 20-30 tuhandel vastsündinul, esmakordselt kirjeldasid neid 1895. aastal Giese (Giese) ja Witzel (O. Witzel). Naise loote oklusioon võib olla põhjustatud sapijuhade embrüogeneesi rikkumisest rekanaliseerimise etapis. Kirchbaum (Kirchbaum) usub, et ekstrahepaatilise raua atreesia põhjuseks võib olla emakasisene peritoniit, millega kaasneb adhesioonide moodustumine subhepaatilises ruumis. Tuginedes asjaolule, et neerude atresia ajal tuvastatakse pidevalt maksaarteri harude seintes väljendunud muutusi, seovad P. Puri jt kopsude areesia arengu maksa isheemiaga. Atresiat on erinevat tüüpi (joonis 6). Üksuse atresiaga võib kaasneda sapipõie aplaasia ja atresia. J. väärarenguid saab kombineerida teiste elundite väärarengutega.

Naissoost eseme kõige iseloomulikum märk on väljendunud kollatõbi (vt) ahoolilises väljaheites. See ilmneb lapse 2. või 3. sünnipäevast, harvem 1–2 nädala möödudes, kasvab järk-järgult ja 2–3 kuu pärast. laps muutub safranikollaseks. Tõsise kollatõve väljaheide võib muutuda kollakaks, kuna pigmentidest eralduvad soolemahlad, kuid väljaheite reaktsioon sterkobiliinile on negatiivne. Pisarad on värvitud ka kollaseks (merevaik). Esimestest elupäevadest pärit uriin on intensiivselt värvunud, jätab mähkmetele tumedad laigud. Vere hüübimise rikkumine põhjustab petehiaalsete hemorraagiade ilmnemist. Lapse kehatemperatuur jääb normaalseks, ta võtab kaalus juurde halvasti, täheldatakse kõhupuhitusest ja sügelusest tingitud ärevust. Kui kollatõbi koguneb, suureneb maks; selle pind on sile, tihe, serv on terav. Alates 2.-3. lastel ilmnevad portaalse hüpertensiooni sümptomid (vt): zhel.-kish. verejooks, venoosse võrgu laienemine kõhupiirkonna eesosas, laienenud põrn, astsiit. Rasvlahustuvate A- ja D-vitamiinide imendumise häirumise tõttu areneb rahhiit ja keratomalaatsia. Esimestest elupäevadest alates on bilirubiini sisalduse suurenemine vereseerumis (otsene, kiire reaktsioon), mõõdukalt raske aneemia, trombotsütopeenia. Lastel vanemad kui 1 kuu. kolesterool tõuseb, protrombiini indeks väheneb, suhkru kõver on moonutatud. Esimesel elukuul on maksafunktsioon vähe häiritud, seejärel aktiveeritakse transaminaas, pikendatakse Veltmanni paela (vt Veltmanni hüübimistesti), Takata-Ara reaktsioon muutub positiivseks (vt hüübimisteste). Uriinis määratakse bilirubiin urobiliini ja urobilinogeeni puudumisel. Intravenoosne koleograafia on maksa atreeia diagnoosimisel vähe abiks, kuna kontrastaine jaotumine maksa poolt on häiritud. Maksa laparoskoopia ja punktsioonibiopsia on olulised, kuid mõnel juhul tehakse selle defekti lõplik diagnoos kindlaks alles operatsiooni ajal. Diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia fiziooliga. kollatõbi, vastsündinute hemolüütiline haigus (vt) ja emakasisene hepatiit (vt).

Üksuse atreesia ravi võib olla ainult operatiivne. Eeldatav eluiga ilma operatsioonita on 6-12 kuud. 1927. aastal opereeris W. Ladd esmakordselt maksa osalise atreesiaga lapse. 1948. aastal viis Longmire (WP Longmire) esmalt maksa vasaku poole resektsiooni 4-l lapsel, kellel oli kõigi väliste rauast kopsude atresia, ja anastomoosis selle. haava pind maoga. Üks opereeritud patsientidest paranes. Meie riigis tegi naispatsiendi esimese eduka atresiaoperatsiooni 1956. aastal G. A. Bairov. Optimaalseks kirurgilise sekkumise perioodiks peetakse 4-6 nädalat. Kasutatavus on vahemikus 10 kuni 40%. Toimimisviis sõltub atreesia tüübist. Näärmevälise anastomoosi osalise atreesia korral asetatakse sapipõie või piimanäärme ja kaksteistsõrmiksoole laienenud piirkondade (joonis 7), mao või peensoole vahel anastomoos. Aastal 1959 tegi G. A. Bairov ettepaneku kahekordseks hepatostoomiaoperatsiooniks: pärast maksa parema ja vasaku labaosa serva resektsiooni tehakse hepatogastro- ja hepatoduodenostoomia (vt Hepatoduodenostoomia) või hepatoenterostoomia. Seejärel tegid G. A. Bairov jt ettepaneku hepatoduodenoanastomoosiks läbi sapipõie voodi või algese põie kaudu, millest tehakse tunnelid autonoomse sapivooluga maksa paremasse ja vasakusse poolde (joonis 8). Naissoost eseme atresia kirurgilise ravi ebarahuldavad tulemused on seletatavad peamiselt hilise diagnoosimisega, mille tagajärjel areneb maksapuudulikkus. Intrahepaatilise J. atresia korral on radikaalne ravi endiselt võimatu. Fonkaisrudi (E. W. Fonkaisrud) andmetel annavad selle haiguse korral maksa siirdamise katsed keskmise eluea kuni 104 päeva.

Sapiteede hüpoplaasia on puudus, K. romi arteriaalsed arterid on õhukesed, kitsa valendikuga nöörid, mis ei taga sapi evakueerumist. Äärmiselt harv haigus; kirjanduses on selle väärarengu üksikuid kirjeldusi. Kliiniliselt avaldub ahoolse väljaheitega. Alates 5. kuni 6. kuuni. kollatõve intensiivsus väheneb, ilmub värviline väljaheide, kuid sapi stagnatsiooni tõttu võib areneda ja progresseeruda maksa sapiteede tsirroos..

Ühise sapijuha kaasasündinud laienemine (tsüstiline laienemine, tsüst) toimub lihaskihi puudumise tõttu kanali seinas, kanali ahenemise või muljumisega selle distaalses osas. Esimest korda kirjeldas Vater (A. Vater) 1723. Seda iseloomustab sümptomite triaad - paroksüsmaalne kõhuvalu, millega kaasneb kollatõbi ja palpeeritav tihe elastne moodustumine paremas hüpohondriumis, mille suurus ja konsistents võivad varieeruda. Rünnaku ajal ilmuvad uriinis sapipigmendid, väljaheide muutub värviga. Sümptomite raskusaste sõltub sapijuha obstruktsiooni iseloomust ja kanali laienemisastmest. Kõhunäärme tsüstiline laienemine võib olla keeruline õhenenud tsüsti seina perforatsiooni teel, millega kaasneb sapiteede peritoniit või fistuliste läbikäikude moodustumine kanalite ja õõnesorganite vahel. Üldiste näärmete kaasasündinud laienemise diagnoosi kinnitavad kaksteistsõrmiksoole kõlamise andmed (perioodiliselt suure koguse tumeda sapi saamine), kolangiograafia, radiograafia ja pneumoperitoneumi andmed. On vaja läbi viia diferentsiaaldiagnostika maksa- ja kõhuõõne tsüstidega, sapikivitõbi. Kirurgiline ravi, mis seisneb koledokochodenoanastomoosi pealesurumises, mõnikord tehakse laienenud kanali seina osaline väljalõikamine.

Sapikanalite divertikulaare kirjeldatakse kirjanduses üksikute vaatluste vormis, kliiniliselt avalduvad need samade sümptomitega nagu üldise J. kaasasündinud laienemine. P. preoperatiivne diagnoosimine on võimalik koleograafia abil.

Sapiteede kahekordistumine on harva tõsi, sagedamini esineb parema ja vasaku maksa kanali ristmike distaalne nihkumine, mis võib iseseisvalt voolata kaksteistsõrmiksoole või ühendada hepatoduodenaalse sideme alumises kolmandikus. Sapiteede ristmike nihkumine ei ole kliiniliselt ilmnenud, kuid nende kõrvalekallete avastamine maksa, seedetrakti ja mao operatsioonide ajal on ligeerimise ja kanalite ristumise ennetamise seisukohast väga oluline..

Kahju

Ekstrahepaatiliste näärmete kahjustused võivad olla suletud (kõhupiirkonna kinnise vigastusega) ja avatud (lasu või noahaavade tagajärjel või kirurgiliste sekkumiste ajal).

Suletud kõhuvigastusega naispatsiendi kahjustused on seotud maksa ja kaksteistsõrmiksoole märkimisväärse lahknemisega erinevates suundades tugeva löögi tagajärjel paremas hüpohondriumis terava kokkusurumisega, mis on suunatud eest eest taha. Samuti mängib rolli sapipõie ja sapijuhade hüdrodünaamilise rõhu oluline suurenemine, mis areneb löögi ajal..

Kiil, kõhunäärme kinniste vigastuste pilt sarnaneb sapipõie suletud kahjustuste kliinikuga (vt. Sapipõis, kahjustused) ja sõltub kõhunäärme kahjustuste iseloomust ja kõhuõõnde siseneva sapi hulgast.

Välise ristmiku isoleeritud suletud vigastuste diagnoosimine on väga keeruline ja see kehtestatakse tavaliselt ainult laparotoomia ajal.

Üksikud püssist saadud vigastused. Toode on haruldane; aastatel 1941 - 1945 Suure Isamaasõja ajal neid ei kirjeldatud. Betoondetailide eraldiseisvad vigastused külma terase või muude lõikeosadega haavamisel on samuti äärmiselt haruldased; neid kombineeritakse tavaliselt maksa, mao, soolte kahjustustega.

Kirurgiliste operatsioonide ajal on aeg-ajalt tekkinud ekstrahepaatilise J. p. need tekivad sapipõie eemaldamisel, magu resekteeritakse, eriti madala kaksteistsõrmiksoole haavandite korral. Seoses koletsüstektoomia ja mao resektsiooni arvu olulise suurenemisega on kõhunäärme kahjustus operatsiooni ajal sagedasem. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov ja teised märgivad, et sapiteede operatsioonide ajal täheldatakse peamiste ekstrahepaatiliste raudteeliinide haavasid vahemikus 0,5–1,5. % juhtudest. V. V. Vinogradovi ja P. I. Zima puhul täheldati 35 patsiendil (1,25%) 2800 koletsüstektoomia korral üldise maksa ja üldise Z. P. haava. Peptilise haavandi mao resektsiooni ajal märkisid D. K. Grechishkin jt seda komplikatsiooni 8736 operatsiooni korral 0,58% juhtudest.

Sapipõie eemaldamisel täheldatakse kõige sagedamini tsüstilise kanali infusiooni kohas ühise ja parema maksa kanalite, samuti üldise näärmekahjustuse kahjustusi, harvemini supraduodenaalses osas. Mao resektsioonidel kahjustatakse üldist Zh.p sagedamini retroduodenaal- ja supraduodenaalosakondades.

Naispatsiendi kahjustused koletsüstektoomia ajal on tingitud mitmesugustest põhjustest: kaasasündinud anomaaliad ja sapipõie ning sapijuhade asukoha varieeruvus; sapipõie kaela, tsüstilise kanali ja hepatoduodenaalse sideme põletikulised-infiltratiivsed või cicatricial muutused, mis rikuvad järsult topograafiat; kirurgide taktikalised ja tehnilised vead. Mao resektsiooni korral on eelsoodumuseks hetked: anomaaliaid seedetrakti asukohas ja liitumises, eriti kaksteistsõrmiksoole suure papilla asukoht pylori lähedal; kaksteistsõrmikuhaavandi madal asukoht; haavandi tungimine hepatoduodenaalsidemesse, maksa portaali piirkonda või kõhunäärme pea; ulatuslik kleepumisprotsess.

Kanaliseina kahjustuse iseloom võib olla erinev: punkt või väike lineaarne haav, anterolateraalse seina ekstsisioon, kanali osaline või täielik transektsioon, selle resektsioon, parietaalne või täielik ligatuur, õmblemine või kokkusurumine (nt kaksteistsõrmiksoole kännu sulgemisel), ühise sapikaha kahjustus ja kõhunäärme kanalid (koos gastroduodenaalse resektsiooniga).

Parempoolne või tavaline maksakanaleid kahjustav vigastus tekib tavaliselt nende tsüstilise tekke korral. Näärmete täielikku kiindumust võib ekslikult tunda tsüstilise vastu, kui viimane on paralleelne arteriaalse näärmega või kui sapipõis ripub üle üldise arteriaalse näärme või kui sapipõis on paralleelne üldise arteriaalse näärmega. võib tekkida sapipõie liigse tõmbamise korral, eriti puuduva või lühikese tsüstilise kanali korral, samuti sapipõie või mõne muu arteri verejooksu äkilise tekkimise tahtmatu peatamise korral. See on võimalik ka siis, kui püütakse maksimeerida tsüstilise kanali eraldamist selle ligeerimiseks üldise raudkanaliga ühinemise kohas (joonis 9)..

Naissoost esemeid kahjustatakse ka instrumentaalse läbivaatuse ajal metallide, sookurgede, lusikate ja tangidega, eriti kui naissoost esemega on põletiku tagajärjel muutunud sunnitud ja jämedad manipulatsioonid..

Naissoost esemete vigastuste ennetamine sapipõie eemaldamise ajal on võimaluse korral operatsioon väljaspool haiguse ägedat staadiumi, kui naissoost eseme piirkonnas muutuvad põletikulised muutused vaibuma. Eriti rasketel juhtudel on vaja piirduda koletsüstostoomiaga (vt). Kui tehniliste raskuste tõttu ei ole võimalik tsüstilist kanalit täielikult isoleerida ja rakendada ligatuuri selle kokkusurumise koha lähedal üldise Zh-ga, ei tohiks seda riskida; peate selle võimaluse korral siduma. Raudkahjustuste asukohas esinevate kõrvalekallete tuvastamiseks, mis võivad põhjustada nende kahjustusi, tuleks seda laialdaselt kasutada kolangiograafia ajal (vt) tsüstilise kanali või sapipõie kaudu.

Mao resekteerimisel on kõhunäärme võimaliku kahjustuse seisukohast kõige ohtlikumad hetked kaksteistsõrmiksoole tagumise ja posterolateraalse seina eraldamine, selle kännu töötlemine ja läbitungitavate haavandite ekstsisioon. Kõhunäärme kahjustuste vältimiseks peate tehniliselt rasketel juhtudel piirduma ainult mao resektsiooniga (vt. Peptiline haavand)..

Naispatsiendi kahjustus operatsiooni ajal määratakse sapi voolavuse tõttu kõhuõõnde. Diagnostiliselt ebaselgetel ja kaheldavatel juhtudel on vaja kasutada eseme ja kolangiograafia Zh. Kauba väike või väike kahjustus võib kergesti jääda märkamatuks. Kanali juhuslikku ligeerimist on keeruline õigeaegselt kindlaks teha. Tavaliselt tuntakse seda pärast operatsiooni, kui tekib obstruktiivne kollatõbi. Erinevate autorite sõnul tuvastatakse operatsiooni ajal naispatsiendi kahjustused kohe ainult 4-15% juhtudest.

Naispatsiendi kahjustus operatsiooni ajal on tõsine komplikatsioon: see nõuab sapi eemaldamiseks viivitamatut korrigeerimist või välise sapifistuli loomist, vastasel juhul areneb difuusne sapi peritoniit (vt), mis tavaliselt viib surma. Kergematel juhtudel moodustuvad piiratud abstsessid, sapi välisfistulid (vt), kõhunääre striktuurid, mis nõuavad keerulisi korduvaid operatsioone, mis tuleb läbi viia ebasoodsates tingimustes ja suurte tehniliste raskustega..

Tuleb rõhutada, et emaslooma kahjustus võib olla mitte ainult ilmne (haavamine, ristumine, kanali seina purustamine hemostaatilise klambriga), vaid ka varjatud, mis ilmub pärast operatsiooni. Nende hulka kuuluvad kahjustused, mis tekivad raketisondide sondeerimisel metallide või siksakidega (plastist sondide kasutamine on palju vähem traumeeriv), samuti lusikate ja tangidega kivide eemaldamiseks. Ebaõnnestunult sisestatud kanalisatsioon võib olla ka ohtlik, nagu ka koledokoskoopia (vt), eriti metallist (elastsete) torude kasutamisel. Ehkki need kahjustused on tavaliselt väikesed ja piiratud, võivad need hiljem põhjustada õhukese kanali seina armistumist..

Sarnased muutused võivad ilmneda ka pärast maksa ja üldise Zh.p pikendatud (enam kui 2-3 cm) ringikujulist mobiliseerumist, mis tuleneb asjaolust, et kui viimane isoleeritakse ümbritsevatest kudedest, kahjustatakse paratamatult kanali seina varustavaid väikeseid anumaid. Cicatricial muutused kanali seinas võivad tekkida ka pärast parietaalsete ligatuuride pealekandmist või pärast tsüstilise kanali ligeerimist selle sissevoolu kohale väga lähedal.

Selles suhtes ei ole ükskõiksed subhepaatilises ruumis ja ekstrahepaatilise vere ja sapijuhade ümbrused, mis tulevad sapipõie halvasti õmmeldud voodist, maksa punktsioonidest, ligeerimata väikestest lisakanalitest või tsüstilise kanali kännust, kui halvasti rakendatud ligatuur libiseb selle küljest lahti või puruneb kanalite seinad. Kõigil neil juhtudel toimub irratsionaalse drenaažiga ümbritsevate kudede põletik fibroosiga, mis võib levida kanali seina.

Maksa üldise ja Zh. P. tsicatricial strictures, mis ilmnevad 4–6 kuu pärast. pärast koletsüstektoomiat on valdav enamus juhtudest traumajärgsed. I. Littmann usub, et enam kui 90% juhtudest tekivad need teatud vigastuste tagajärjel..

Üldise ficatricici striktuurid diagnoositakse korduva kolangiidi (vt.), Obstruktiivse ikteruse (vt.) Või mittetervendava välise (täielik või mittetäielik) sapiteede esinemise korral, samuti kanalite röntgenkontrastsuse uuringu põhjal veenisisese või tõusva (endoskoopilise) kolangiograafia abil. või fistulograafia (vt). Perkutaanne intrahepaatiline kolangiograafia on ohtlikum ja seetõttu kasutatakse seda harva..

Naispatsientide vigastuste parandamiseks kasutatavad kirurgilised sekkumised on mitmekesised, need sõltuvad kahjustuse olemusest ja tasemest, samuti selle piirkonna anatoomilistest suhetest. Kanaliseinte väikeste haavade korral saab piirduda üksikute sõlmeõmbluste (pidev õmblus ahendab luumenit) sünteetilise (lavsani) niidiga kandmisega atraumaatilisele nõelale. Samuti on soovitatav kasutada liimi MK-6, mida paremaks fikseerimiseks tuleks kasutada nõelata injektorit nii iseseisvalt kui ka õmblustega, mis tagab nende tiheduse.

Kui väike kahjustus asub ligipääsmatus kohas, näiteks üldise Zh. Tagaseinal, siis tuleks rakendada Sitenko-Nechaya meetodit: täiendav koledokotoomia tehakse T-kujulise drenaažiga drenaažiks sobivas kohas ja kahjustusi ei õmmelda. Suurem osa sapi siseneb samal ajal drenaaži kaudu, mitte kõhuõõnde, serv kuivendatakse eraldi drenaažiga, viiakse defekti kohale. Olulise defektiga eesmisel või külgmisel pinnal võib defekti kasutada kanali väliseks drenaažiks, eelistatavalt T-kujulise drenaaži abil või ühe biliodigestiivse anastomoosi pealekandmisega: maksa- või koleedochoduodenostoomia, maksa- või koleedokojejunostoomia, maksa- või koleedogastrostoomia. Viimast meetodit kasutatakse harva, kuna see on vähem füsioloogiline ja maoga üldkeha anastomoos on kalduvus armistumisele. Samuti on võimalik kehtestada koletsüstogastro-, koletsüstoduodeno- või koletsüstojunoanastomoos koos soolevahelise anastomoosiga; samal ajal on ületatud kanali mõlemad otsad sidemega.

Ühise sapijuha ristumispunktis õmmeldakse see otsast lõpuni õhukeste sõlmeliste atraumaatiliste õmblustega T- või L-kujulisele kanalisatsioonile või transhepaatilisele kanalisatsioonile vastavalt Pradery-Smithile. Cicatricial stricture vältimiseks õmbluspiirkonnas peaks drenaaž olema kanali luumenis 4-6 kuud, moodustades raamistiku anastomoosi moodustamiseks. Nendel juhtudel kasutage sukeldatavaid või "kadunud" kanalisatsiooni (vt drenaaž): neid ei kontrollita ja need lahknevad mõnikord enneaegselt, mis viib hiljem anastomoosil striktuuri tekkimiseni, ja mõnikord, vastupidi, jäävad nad kanalisse, on inkrusteeritud sapijuhadega. soolad ja takistavad sapi vaba väljavoolu, mis koos kanali täieliku ummistumisega nõuab nende eemaldamiseks teist operatsiooni. Transnasaalne drenaaž võib paigal püsida mitte rohkem kui paar päeva, seega on ka sellistel juhtudel ebasoovitav. Transpapillaarne drenaaž on ohtlik ägeda pankreatiidi ja pankrease nekroosi arengu tõttu.

Maksa või üldise Zh. P. juhusliku resektsiooni ja suutmatuse korral ristitud otsad õmblemiseks kokku viia, peaksite proovima seda teha pärast kaksteistsõrmiksoole mobiliseerimist vastavalt Kocherile. Sellistes olukordades on võimalik ka eraldatud kanali proksimaalset otsa anastomoosida kaksteistsõrmiksoolega või siis, kui jejunumi segment on välja lülitatud (ots küljele või parem küljelt küljele). Kanali distaalne ots ligeeritakse või anastomoositakse nendel juhtudel sama soolestikuga.

Naissoost eseme juhusliku sidumise korral tuleks ligatuur viivitamatult eemaldada. Kui see komplikatsioon jäi märkamata ja teise operatsiooni ajal ei ole ligatuuri võimalik tuvastada ja eemaldada, siis sõltuvalt kanali ligeerimise tasemest kas koletsüstogastro-, koletsüstoduodeno- või koletsüstojunoanastomoos või üldise maksa või üldise Zh anastomoos mao, kaksteistsõrmiksoole või jejunum.

Cicatricial strictures või kõhunäärme täieliku oklusiooniga seotud toimingud on tavaliselt taastavad või rekonstrueerivad, on väga keerukad ja teostatakse tavaliselt elutähtsate näidustuste kohaselt..

Üldise F väikeste piiratud tsükliliste striktuuridega ja. normaalse sapi väljavoolu taastamiseks võib kasutada sapiteede-sapiteede anastomoosil põhinevaid operatsioone (nt kanali kitsendatud lõigu resektsioon anastomoosiga kanali ülejäänud osade vahel). Need meelitavad võimaluse kaotatud funktsioon täielikult taastada, kuid neid kasutatakse harva, kuna nende täitmise tingimused on äärmiselt haruldased, ja ka seetõttu, et võib esineda striktuuri kordumist..

Taastavate operatsioonide hulka kuuluvad ka kanalite tagasipööramine, mida peaaegu kunagi ei kasutata iseseisva meetodina, samuti kanalite proteesimine, mis ei ole veel katse ulatusest kaugemale jõudnud..

Enamik kirurgidest ekstrahepaatilise J.p.-i ravis eelistab rekonstrueerivaid operatsioone, eeskätt möödudes biliodigestiivsetest anastomoosidest. Anastomoosiks kasutatakse tavaliselt tavalise maksa või üldise Zh laiendatud sektsiooni. Proksimaalne kitsendamise kohast, kui võimalik, kui kanali seina ei muudeta. Anastomoositud soole (jejunum või kaksteistsõrmiksoole) valik järgneva funktsiooni seisukohast ei oma tähtsust, vaid kasutage sagedamini kaksteistsõrmiksoole; koledokohoduodenostoomia (vt) on tehniliselt lihtsam, usaldusväärsem ja võtab vähem aega. Selle operatsiooni vastunäidustus on duodenostaas või kaksteistsõrmiksoole piiratud liikuvus adhesioonide esinemise tõttu.

Erilise koha hõivavad kirurgilised sekkumised koos kõhunäärme kõrge striktuuriga, mis paiknevad maksakanalite liitumiskohas. Nendel juhtudel on operatsioonid tehniliselt kõige keerukamad, vajavad erilisi kirurgilisi tehnikaid, on patsiendile palju ohtlikumad ja nendega kaasneb suur arv surmajuhtumeid. Need koosnevad erinevate anastomooside pealekandmisest tavalise maksa või lobaari (parempoolne ja vasakpoolne) maksa kanalite proksimaalse osa ja mõnikord näärmetega intrahepaatiliste kanalite vahel. trakti. Mõnikord intrahepaatilise J. korral anastomoosi pealesurumiseks on vaja teha maksa osaline resektsioon. Sõltuvalt olemusest nimetatakse neid operatsioone: hepaticojejunostoomia, hepaticoduodenostoomia, hepatokolangiogastrostoomia, hepatokolangiojejunostoomia (joonised 10 ja 11).

Suurimad raskused seisnevad kanalite tuvastamises ja eraldamises võimsatest armidest, mis asuvad sageli maksa portaali piirkonnas, samuti kõhunäärme ja anastomoositud organi (mao, sool) limaskesta hea kohandamise loomisel; kogu operatsiooni edukus sõltub sageli nende kontakti põhjalikkusest. Juhtudel, kui tehnilistel põhjustel ei ole võimalik limaskestade selget ühendust kogu anastomoosiga saavutada, moodustatakse anastomoos drenaažil, mis täidab karkassi funktsiooni. Drenaaž jäetakse 4-6 kuuks. ja enam, viies selle teise otsa välja läbi maksa vastavalt Pradery-Smithile (joonis 12) või läbi soole vastavalt Felkerile (joonis 13); mõnikord kasutage varjatud drenaaži (vt Drenaaž). Sellistest toimingutest on mitu modifikatsiooni, mille on välja pakkunud B. S. Rozanov, E. V. Smirnov ja S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, Gaber (H. Haberer), Peyper (H. Peiper) jne..

Kui ekstrahepaatilise ristmikuga biliodigestiivset anastomoosi (võimas armid, suurte veresoonte kahjustamise oht jne) on võimatu läbi viia, saab seda rakendada tavaliselt märkimisväärselt laiendatud intrahepaatiliste kanalitega, mis leitakse punktsiooni teel. Seejärel juhitakse mandriini kaudu kanalisse polüetüleenist kanalisatsioon; rummil anastomoositakse kanal soolestikuga (hepatocholangioenteroanastomosis).

Nendel juhtudel, kui ühel või teisel põhjusel pole ülalnimetatud kirurgilisi sekkumisi võimalik teostada, tegid A. Dolotti ja WP Longmire ettepaneku kasutada sapi eemaldamiseks, mao anastomoosimiseks või õhukeseks muutmiseks maksa vasaku kõhu intrahepaatilist kanalit (pärast selle resektsiooni). soolestik. Seda operatsiooni nimetatakse osaliseks hepatektoomiaks koos intrahepaatilise kolangiogastro- või unostoomiaga (joonised 10 ja 11).

Väliste sapi fistulitega ühendatakse kanalid soole läbi moodustatud fistulose läbipääsu - kolefütuloenterostoomia. Anastomoosi rakendatakse nii kõhuõõnes kui ka väljaspool seda - subkutaanne fistuloenterostoomia vastavalt E. V. Smirnovile (vt. Sapi fistul).

Ekstrahepaatilise raua pikaajalist stenoosi võib komplitseerida biliaarne tsirroos koos portaalhüpertensiooniga ja söögitoru veenilaiendite verejooks, mis halvendab prognoosi märkimisväärselt. Nendel juhtudel teostatakse esmalt põrnapiirde manööverdamine ja teises etapis striktuur kõrvaldatakse või parandatakse. Juhtudel, mis pole lähedale jõudnud, on võimalik samaaegne kombineeritud sekkumine - ühise ja enda maksaarterite arteriolüüs ja denervatsioon ning biliodigestiivne anastomoos.

Haigused

Sapiteede funktsionaalsed häired (düskineesia) tekivad nende lihaste lõõgastumise ja kontraktsiooni neurohumoraalsete regulatoorsete mehhanismide rikkumise tagajärjel. Samal ajal valitseb mõnel juhul sümpaatilise närvisüsteemi tooni suurenemise tõttu maksa-kõhunäärme ampulli üldise G. p.a spasm ja spasm maksa-pankrease ampulli spasmist, teistel on selle üldise lülisamba lõdvestumisega seotud üldise hüpertensioon ja hüperkineesia (joonis 14). tavaliselt vagusnärvi ergastamisega. Üksuse düskineesiad on sageli ühendatud sapipõie düskineetiliste häiretega (vt) ja need on põhjustatud samadest põhjustest. Kliiniliselt on kõhunäärme düskineesiale iseloomulik nüri või äge, tavaliselt lühiajaline valu ülakõhus, mis kiirgab selga, paremale abaluule, tavaliselt ilma palaviku, külmavärinate, palaviku, hepato- ja splenomegaaliata. Toote düskineesia diagnoos tehakse kindlaks välistades kannatuste orgaanilised põhjused (eseme kivid, põletikulised muutused jne)..

Sapiteede põletikulised haigused arenevad enamasti sapipõies toimuvate sarnaste protsesside (vt Koletsüstiit) või soolestiku tõusva infektsiooni tagajärjel. Sõltuvalt põletikulise protsessi ülekaalus lokaliseerimisest eristatakse kolangioliiti (intrahepaatiliste sapijuhade ja väikeste kanalite kahjustused) mittehepaatilisteks kolangiitideks (vt), maksa, üldise maksa ja üldise Zh P. kahjustuseks P. mädase põletiku kliinikus Zh., Mida iseloomustab palavik, hepatiit ja splenomegaalia, korduv ikterus, progresseeruv maksapuudulikkus. Ägedad põletikulised haigused.Probleemi on sageli keeruline pankreatiidi esinemine (vt). Näärmeosa põletikuliste protsesside tagajärjel hävivad neis sageli sklerootilised muutused, mis sapi häiritud väljavoolu tõttu põhjustavad maksa sekundaarset biliaarset tsirroosi või mõnikord ka abstsesse..

Emasloomade lüüasaamise põhjuseks võib olla ka parasiitide sissetung.Sapis võib tuvastada algloomi (lamblia, trihhomonaad, amööb) helminte: ümarussid - ümarussid, piitsaussid, sooleakne, konksussid; flukes - fluke kass, hiina või maks; paelussid - paelussi, veise, sealiha, kääbus, laia lindi ja paljud teised. Kiil, parasiitide sissetungi ilmingud ulatuvad laialdaselt - asümptomaatilisest parasitaarsest kandmisest kuni raske joobeseisundini.

Kivid - üksuse kõige sagedasem patoloogia (vt. Sapikivi tõbi).

Kasvajad

Toote healoomulised ja pahaloomulised kasvajad on haruldased.

Kõhunäärme healoomuliste kasvajate hulka kuuluvad fibroomid, adenoomid, neurofibroomid, lipoomid, mikoomid, papilloomid, fibroidid jne. Alguses ei põhjusta need häireid, kuid kasvades, tavaliselt aeglaselt, ahendavad nad kanali luumenit täielikult selle ummistamine. Sel juhul ilmneb valu paremas hüpohondriumis, mõnikord maksa koolikute tüübi järgi, ja obstruktiivne kollatõbi. Kiil, pilt on väga sarnane sapikivitõvega. Healoomulise kasvaja diagnoosimine on keeruline isegi operatsiooni ajal. Seda tuleb diferentseerida kuldsete ja pahaloomuliste kasvajatega. Mõnikord saab kasvaja olemuse kindlaks teha alles pärast kiireloomulist või isegi täielikku histoloogilist uurimist.

Üksuse J. healoomulised kasvajad eemaldatakse seoses obstruktiivse ikteruse tekke ohuga ja pahaloomuliste kasvajate tekke võimalusega. Mõnel juhul tuleb seda operatsiooni ühendada kanali väikese segmendi resektsiooni või biliodigestiivse anastomoosi rakendamisega.

Kauba veri pahaloomulised kasvajad on reeglina epiteeli, sagedamini lõhestatud või papillaarse struktuuriga silindrilised rakukartsinoomid (vt. Vähk). Need on veelgi vähem levinud kui primaarne sapipõievähk..

Vähiüksuse ekstrahepaatiline vähk on palju sagedamini üle 50-aastastel meestel. Selle kombinatsioon sapikivihaigusega on vähem levinud kui sapipõievähi korral.

Kõhunäärmevähi lokaliseerimise lemmikkohad on üldise kõhunäärmevähi ampullaarne osa ning tsüstilise, tavalise maksa- ja üldise kääritamisvähi ühinemiskoht, mis on kõige kitsamad lõigud.

Üksuse pahaloomulisi kasvajaid eristab suur kalduvus fibroosile. Makroskoopiliselt on need väikesed (1,5–2,5 cm) valkjad tuumorid, mis kasvavad kanali valendikus ja imbuvad selle seina. Kanali palpeerimisel määratakse tihe sõlm või kogu kanal on jäik toru; kasvajat võib olla raske eristada kanali cicatricial stricture'ist. Ümbritsevate kudede põletikulised muutused räägivad striktuurist, kuid mõnel juhul saab probleemi lahendada alles pärast histooli uuringuid..

P. eseme vähk kasvab üsna aeglaselt, hilisemad metastaasid, tavaliselt maksas ja piirkondlikus lümfis. sõlmed. Haiguse hilises staadiumis täheldatakse tuumori sissetungi naaberorganitesse ja kudedesse, portaalveeni kokkusurumisest tingitud astsiiti.

Üksuse pahaloomuliste kasvajate kõige tavalisem ja varasem sümptom on obstruktiivne kollatõbi. Bilirubiini sisaldus vereseerumis ületab 10 ja isegi 20 mg%. Kolesterooli ja aluselise fosfataasi sisaldus veres suureneb. Kollatõvega kaasneb sageli valulik sügelus, mõnikord eelneb see kollatõve ilmumisele. Esineb protrombiini indeksi (kuni 30%) ja albuminoglobuliini koefitsiendi (alla 1,0) langus. Koleemia korral (vt.) Ilmnevad nahaalused ja sooleverejooksud. Ematsioon, üldine nõrkus, isutus, mis mõnikord ilmnevad enne kollatõbi, progresseerumine. Kõhuvalu puudub või on need väheolulised, tuhmid, paiknevad paremas hüpohondriumis, epigastimaalses piirkonnas, tagaosas.

Mõnel juhul täheldatakse kolangiidi arengut (vt).

Maks on veidi laienenud, palpeerimisel valus. Funktsionaalsed maksatestid 2-3 nädala jooksul. haigused, erinevalt ägedast hepatiidist, ei muutu. Kanali pikemaajalise obstruktsiooniga areneb maksas kasvaja tsirrootilised muutused ja see muutub tihedaks, kohati konarlikuks.

Kui pahaloomuline kasvaja lokaliseeritakse tsüstilise kanali sissevoolu kohale distaalselt, siis koos ühise näärmekanali ummistumisega areneb sapi ja sapi hüpertensiooni stagnatsioon, mis aitab kaasa sapipõie venitamisele; sellistel juhtudel on see hästi palpeeritav, oluliselt laienenud, intensiivne, valutu (Courvoisieri sümptom). Aja jooksul laienevad põhirauarakud, sisaldades mitte lima, vaid limataolist valget vedelikku ("valge sapp").

Kui kasvaja lokaliseerub sapipõie liitumiskohas ja ühise näärmekahjustuse korral, areneb sapipõis tilgakujuliseks või tekib empüema ja kui kasvaja ummistab ülekaudset ühist maksa kanalit, on sapist puuduv sapipõis kokkuvarisenud. Tuleb meeles pidada, et kui üks maksa loba kanalitest (paremal või vasakul) on kahjustatud, võib kollatõbi puududa isegi pärast täielikku oklusiooni selle neoplasmi ja maksa vastava roovi atroofia korral.

Üksuse pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine on keeruline, sageli isegi operatsiooni ajal. Kiil, manifestatsioonid võimaldavad kahtlustada J. p. Vähki, eriti Courvoisieri sümptomi esinemisel. Kuid isegi märkimisväärselt laienenud sapipõis võib olla kaetud maksa parema parempoolse osaga ja seda ei saa tunda. Suured diagnoosimisraskused tekivad kolangiidi ja tugeva valu korral, simuleerides sapikivihaigust. Radiopaketiliste uuringute tavapärased meetodid. pole näidustatud varajase intensiivse kollatõve tõttu. Diagnoosimist hõlbustab peritoneoskoopia koos sapiteede samaaegse radiopaketi uurimisega (laparoskoopiline koletsüstoholangiograafia või laparoskoopiline koleograafia) ja perkutaanse transhepaatilise kolangiograafiaga (vt). Viimane on aga ohtlik sapi võimaliku sekretsiooni ja maksa punktsiooniava verejooksu tõttu, mis mõnikord tingib vajaduse laparotoomia järele.

Ainult kirurgilise pahaloomuliste kasvajate ravi, kuid operatsioon selle haiguse korral on madal. I. F. Linchenko sõnul tehti 800 vaatlusest radikaalseid operatsioone vaid 14,8% juhtudest.

Kõhunäärme kasvajate kirurgiliste sekkumiste korral viiakse kanali resektsioon läbi selle otste õmblemisega (võimaluse korral) drenaažile või biliodigestiivse anastomoosi pealekandmisega ning üldise kanali intramuraalse osa kahjustuse korral tehakse pankreatoduodenaalne resektsioon (vt Pancreatoduodenectomy). Sapivoolavuse taastamiseks palliatiivsete sekkumistega rakendatakse koletsüstoduodeno- või koletsüstoenteroanastomoosi.

Kui kasvaja lokaliseeritakse tavalise maksakanali piirkonnas, pöörduvad nad palliatiivse kirurgia poole: kanali rekanaliseerimine ja intubatsioon või välimine transhepaatiline drenaaž. Võimalik on ka kanali eemaldamise operatsioon intrahepaatilise kanali ja soolestiku vahelise anastomoosiga (hepatocholangioenteroanastomosis)..

A. A. Šaļimovi sõnul on suremus pärast radikaalset operatsiooni u. kolmkümmend protsenti. Palliatiivsed operatsioonid, mis eemaldavad ikteruse ja joobeseisundi ning normaliseerivad seedimise keemia, parandavad patsientide seisundit ja pikendavad nende elu.

Preoperatiivne ettevalmistus, operatsioonijärgne periood

Raudteejaamas töötamise ajal kasutatakse sondikomplekti, et kontrollida raudteejaama avatust (vt Sondid), spetsiaalseid lusikaid ja tangid, et neist kaltsiumi eemaldada. Operatsiooniruumi seadmed peaksid tagama kolangiograafia ja kolangiomanomeetria teostamise operatsiooni ajal (vt.). Elemendi Zh revideerimine on koleedoskoobi olemasolul palju hõlbustatud (vt. Choledokoskoopia).

Rauavähi tüsistusteta kroonilise haigusega patsientide operatsioonieelne ettevalmistamine taandub peamiselt maksafunktsiooni reguleerimisele, organismi kaitsevõime suurenemisele ja südame-veresoonkonna ning hingamisteede organite operatsioonijärgsete komplikatsioonide ennetamisele. Fiziooli, ülejäänud sapiteede loomiseks on patsiendil ette nähtud piimatootmise dieet. Maksa funktsiooni normaliseerimiseks on ette nähtud glükoos, B-vitamiinide kompleks, askorbiinhape, K-vitamiin, seripar, glutamiinhape, metioniin, erootiline hape ja see stimuleerib maksa aktiivsust. On vaja pidevalt jälgida vere elektrolüütide tasakaalu (eriti K: Ca suhet), uurida vere hüübimis- ja antikoagulatsioonisüsteemi seisundit. Kollatõbi, kolangiit, pankreatiit põdevatel patsientidel tuleb lisaks nimetatud meetmetele normaliseerida valkude metabolism ja korvata valguvaegus (dieet, valgupreparaatide ülekandmine, plasma), vähendada toksilisust, normaliseerida elektrolüütide tasakaalu (hemodesis, Ringeri lahus), väikestes annustes hüdrokortisooni või prednisoon vahetult enne operatsiooni, selle ajal ja vahetult pärast operatsiooni. Maksa-neerupuudulikkuse vastu võitlemiseks on vaja teile vereülekanne 1% glutamiini lahusest. Ägeda kolangiidi korral kasutatakse laia toimespektriga antibiootikume; pankreatiidi korral on ette nähtud antiensüümid (trasilool, kontraktaalne).

Raudteejaamas toimuvate operatsioonide ajal on peamine anesteesia meetod endotrahheaalne anesteesia lühitoimeliste lihasrelaksantide kasutamisega. Anesteesia peaks tagama hemodünaamika püsivuse operatsiooni ajal, et vältida maksa hüpoksia tekkimist, mis on selle kategooria patsientidele väga ohtlik. Endotrahheaalse anesteesia vastunäidustuste olemasolul võib triikraual toiminguid teha kohaliku või spinaalanesteesia all..

Raudtee välimisele lõigule pääsemiseks on tehtud ettepanekuid paljude lõikude kohta, kuid neid kõiki saab jagada neljaks põhirühmaks: kaldakaare piirkonnas asuvad kaldus lõigud, pikisuunalised (sealhulgas ülemine ülemine sektsioon), põik- ja nurga all olevad või kombineeritud lõigud. Kõige tavalisemad on kaldus sisselõiked paremas hüpohondriumis..

Raudkanüüli operatsioonid eemaldatakse neilt kividest, mis on seotud rauakanüüli kasvajatega, rauakanüüli kahjustuste korral ja ka erinevatel põhjustel häiritud sapi väljavoolu taastamiseks..

Kanalite instrumentaalne uurimine operatsiooni ajal peaks algama kolangiograafiaga, mis viiakse läbi tsüstilise kanali kaudu (joonis 15) spetsiaalsete kanüülide abil. Kui kahtlustate väikeste kivimite olemasolu, on soovitatav kasutada ristkülastamise meetodit (vt) - kanalite poolläbipaistvust klaaskiudvalgustuse näpunäidete abil: kanali punasel taustal on kalkunid esile tõstetud mustade punktide kujul. Kivide juuresolekul üldises Zh.p.-s ja kõigil kaheldavatel juhtudel avage üldine Zh.p. - koledokotoomia (vt). Väikeste kivide eemaldamiseks kasutage Fogarty-sondi, mille otsas on täispuhutav manseti (joonis 16), ja peske kogu vedelik tugeva fiziooli joaga, süstla lahusega. Kui on kahtlust kivide täielikust näärmest eemaldamisest, kasutatakse koledokoskoopiat. Kui kahtlustatakse ühise sapijuha terminaalse osa või kaksteistsõrmiksoole suure papilla kitsendust, sondeeritakse kanaleid erineva läbimõõduga - 2 kuni 6 mm - elastsete plastist sondidega (joonis 17). Pärast kiviklibu eemaldamist õmmeldakse ühise sapijuha auk pimeõmblusega, mõnikord tsüstilise kanali kaudu juhitava drenaažiga või üldise näärme valendikuga. T-kujuline drenaaž.

Eemaldamatu obstruktsiooni korral kasutatakse sapi väljavoolu kanalite kaudu biliodigestiivseid anastomoose (vt Hepaticoduodenostoomia, Hepatoduodenostoomia, Choledochoduodenostoomia). Enamik operatsioone raudteeliinil lõpeb kanalite välise drenaažiga erinevatel meetoditel: kummikateeter vastavalt Vishnevskyle, T-kujuline toru Keru järgi; drenaaži eemaldamise kaudu maksakudedest. Erandiks on sisemised biliodigestiivsed anastomoosid ja need juhtumid, kus naise haavale pimedate õmbluste kehtestamiseks pole vastunäidustusi.Reeglina tehakse operatsioone naisele.Lõpetakse drenaažide sissetoomisega kõhuõõnde. Enne patsiendi ekstubatsiooni, kui operatsiooni ajal tehti koledokoskoopia, on vaja mao sisu (niisutusvedelik) välja imeda. Patsientide operatsioonijärgne ravi ei erine põhimõtteliselt patsiendi ettevalmistamisest operatsiooniks. Operatsioonijärgse perioodi peamine eesmärk on maksa-neerupuudulikkuse arengu ennetamine. Seetõttu tuleb hoolitseda maksa normaalse funktsioneerimise kiire taastamise eest: manustatakse 1% glutamiini lahust, kirjutatakse välja vitamiine, sireparit, kortikosteroidhormoone, kontrollitakse soole pareesi (proseriin, hüpitriin, mao sisu pidev aspireerimine õhukese sondiga jne). ), jälgida diureesi normaliseerumist. Neil juhtudel, kui operatsioon viiakse lõpule raudteeüksuse kuivendamise teel, eemaldatakse drenaaž 12–14 päeva pärast. pärast operatsiooni, alustades varem (7–9 päeva) perioodilist drenaaži kinnistamist, et suurendada sapi voolu kaksteistsõrmiksoole. Enne kanalisatsiooni eemaldamist selle kaudu tehakse tingimata kolangiograafia, mis on oluline raudteejaama seisundi ja patentsuse hindamiseks; tema abiga on võimalik tuvastada kõhunäärme operatsioonijärgsed striktuurid, kanalitesse jäänud kivid (joonis 18). Mädase kolangiidi korral eemaldatakse drenaaž raudkanalist 3-4 nädala pärast ja mittekonstruktiivsete toimingute korral, kui kasutatakse kontrollitud drenaaži Pradery-Smithi või Felkeri järgi, eemaldatakse need mõne kuu pärast.

Intrahepaatiliste sapijuhade anatoomia, füsioloogia ja patoloogia kirjeldus - vt Maks.

Anatoomia, histoloogia, embrüoloogia - Mihhailov G. A. Maksa väravates asuvate veresoonte ja sapijuhade topograafia kirurgiline tähtsus nende ebatüüpilise jagunemise ja moodustumise ajal, Vestn, chir., T. 116, nr 4, lk. 32, 1976, bibliogr.; Kõhu kirurgiline anatoomia, toim. A. N. Maksimenkova, lk. 297, L., 1972; Elias H. Värbamine inimese sapijuhade moodustumisel, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), V. 14, lk. 253, 1967; Käsi B. H. Ekstrahepaatilise sapiteede anatoomia ja funktsioon, Clin. Gastroenterool., V 2, lk. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Porta-hepatiidi kirurgiline anatoomia, J. ķirur. Res., Y. 17, lk. Ill, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patoloogia - Vasilenko V. X. Sapiteede vähk, 2. üleliidulise konf. ter., lk. 53, L., 19 * 60; Vinogradov V. V. ja Winter P. I. sapijuhade haavad koletsüstektoomia ajal, Operatsioon, nr 10, lk. 119, 1975, bibliogr.; Vinogradov V. V., Winter P. I. ja Kochiashvili V. I. sapijuhade obstruktsioon. M., 1977, bibliogr.; Vinogradov V.V., Mazaev P.N. ja Bragin F. A. Läbipaistev kolangiograafia, M., 1969, bibliogr.; Halperin E.I. ja Ostrovskaja. Kontrastne uuring sapiteede kirurgias, M., 1964, bibliogr.; Ischenko I. N. Sapiteede ja maksa operatsioonid, Kiiev, 1966, bibliogr.; Lindenbraten L. D. Maksa ja sapiteede röntgenuuring, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Kõhukirurgia, trans. sellega., lk. 412, Budapest, 1970; Mazaev P. N. ja Griškevitš A. M. Duodenograafia sapiteede ja kõhunäärme haiguste diagnoosimisel, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Koletsüstektoomiajärgne sündroom, per. koos prantslastega., M., 1973; Milonov O. B., Vasiliev P. X. ja Sukhomlina R. A. Laparoskoopiline röntgentelevisiooni koletsüstokolangioskoopia, kirurgia, nr 6, lk. 107, 1970; Sisemeditsiini Multivolume'i juhend, toim. E. M. Tareeva, v. 5, lk. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogaller A. M. sapipõie ja sapijuhade haigused, M., 1969, bibliogr.; Petrov B. A. ja Halperin E. I. Extrahepatic sapiteede kirurgia, M., 1971, bibliogr.; Petrova I. S. ja Polyak E. 3. Sapiteede radioloogilised uuringud, Kiiev, 1972, bibliogr.; Sitenko V. M. ja Nechay A. I. Posthooletsüstektoomia sündroom ja korduvad operatsioonid sapiteel, L., 1972, bibliogr.; Skuya N. A. Sapiteede kroonilised haigused, L., 1972, bibliogr.; Smirnov E. V. Sapiteede kirurgilised operatsioonid, L., 1974; ta, Vead, ohud ja komplikatsioonid sapiteede operatsioonide ajal, M., 1976; Fedorov S. P. Sapikivid ja sapiteede kirurgia, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov V. V. ja Mamamtavrishvili D. G. Choledocholithiasis Surgery, Thbilisi, 1976, bibliogr.; Shalimov A. A. jt maksa- ja sapijuhade kirurgia, Kiiev, 1975, bibliogr.; Sapiteede süsteem, toim. autorid W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. e Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenteroloogia, toim. autorid H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia, 1974-1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Shein C. J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. Alustav sapijuha, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Maksa- ja sapiteede haigused, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. a. Die Bedeutung der Retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Theuer D. Leber- ja Gallenwegserkrankungen, Jena, 1972, Bibliogr.; Tark R. E. Intravenoosne kolangiograafia, Springfield, 1962, bibliogr.


L. D. Lindenbraten (rent, radiaator), O. B. Milonov (vigastused, onk., Kirik), S. S. Mihhailov (an.), A. M. Nogaller (koht. Teadusuuringud, haigused ), A. P. Šapkin (väärarengud).