Et viirus tapaks mikroobi

Selle kohta, mis on antibiootikumidega seotud kõhulahtisus ja koliit (AAD ja AAK), kuidas neid diagnoositakse ja ravitakse, ning ka bakteriofaagide kasutamisest võitluses nende iatrogeensete haigustega, räägib MV meditsiiniline toimetaja Aleksander Rylov teraapia, geriaatria ja ennetuse osakonna juhatajaga MGMSU neid. A.I. Evdokimova, Venemaa Gastroenteroloogide Teadusliku Ühingu president, professor L.B. LAZEBNIKOM.

Leonid Borisovitš, mis põhjusel areneb antibiootikumidega seotud kõhulahtisus ja koliit?

Inimese ravimite kõrvaltoimete hulgas on äärmiselt ohtlik tüsistuste rühm. Sellele kõrvaltoimete rühmale annavad antibiootikumid (AB). Düsbioos on mikroorganismide tervikliku ökosüsteemi ebasoovitav vastus nendele ravimitele ja see seisneb selles, et patogeenid, mille vastu toimivad AB-d, ja kasulikud bakterid hävitavad mikroobid. Kuid tinglikult patogeensed bakterid hakkavad paljunema ja vabastama mürgiseid aineid, mis "säilitavad neutraalsuse" terves kehas.

Kui kehas tekivad AB-ravi ajal normaalsed mikrobiota häired, eriti sageli ja need on tervisele ohtlikumad?

Esiteks - seedesüsteem, teises - hingamissüsteem. Kui kujutate ette kogu seedetrakti patoloogiliste reaktsioonide spektrit, mis tekivad vastusena AB-le, siis antibiootikumidega seotud kõhulahtisus ja antibiootikumidega seotud koliit viivad suure varuga. Tahan rõhutada nende patoloogiate suurt meditsiinilist ja sotsiaalset tähtsust. AAA ja AAA pole mitte ainult levinumad kõrvaltoimed AB võtmisel, vaid ka tänapäevaste ravimite üks levinumaid kõrvaltoimeid..

Teadaolevalt on ADA-d põhjustavad bakterid.?

AAD ja AAA levinud patogeenide hulka kuuluvad: Clostridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, Salmonella liigid, Candida seened.

Viimasel gastroenteroloogianädalal, mis toimus Berliinis selle aasta oktoobri alguses, oli Klebsiella oksütol oluline roll tinglikult patogeense mikroorganismi AAA väljaarendamisel, mis muutub AB mõjul patogeeniks.

Olen loetlenud kaugel kõigist haiguse "süüdlastest". On teada uuringuid, kus soole mikrofloorat uuriti peamistes AMA tekke riskirühmades: eakad patsiendid, kellel on polümorbiditeet, ja lapsed. Katsed näitasid, et 20% -l patsientidest kaasnes AAD-i esinemisega Escherichia coli koguarvu suurenemine 109 CFU-ni, tinglikult patogeensete enterobakterite arv 108 CFU-ni ja bifidobakterite vähenemine 106 CFU-ni. Need arvud, mis on normist väga kaugel, näitavad tõsiseid nihkeid mikrobiotas.

Millised AB-d põhjustavad kõige sagedamini kõhulahtisust ja koliiti?

Minu kliiniline kogemus näitab, et ADA teke on kõige tõenäolisem, kui võtta laia toimespektriga antibiootikumi, aga ka soolestikust halvasti imenduvaid ja sapiga eritatavaid antibiootikume. Ja mõte pole mitte ainult see, et neid ravimeid kasutatakse kliinilises praktikas sageli mõistlikel põhjustel, vaid ka seetõttu, et ägedate hingamisteede infektsioonide ravis küsivad patsiendid sageli apteegist ise ja saavad need AB-d ilma retseptita, mis aitab kaasa mitte ainult ADA tekkele ja antibiootikumiresistentsus üldiselt. Antibiootikumiresistentsete tüvede poolt põhjustatud nosokomiaalsete infektsioonide suurema sageduse saavutamiseks on statsionaarselt ravitavatel patsientidel AAD-i sagedamini..

Mis on haiguste sümptomid, millest me räägime?

AMA-d on 3 vormi: lihtne kõhulahtisus, hemorraagiline ja pseudomembranoosne koliit. Neil patsientidel on käärsoolekahjustusega seotud kliiniline pilt polümorfne: alates kergest kõhulahtisusest kuni tõsise joobeseisundini ulatuva raske koliidi, korduva kõhulahtisuse, raske asteenise ja palaviku korral.

Kõige tavalisem on AMA lihtne vorm. Seda sorti iseloomustab kerge kõhulahtisuse sündroom ja mõõdukas kõhuvalu.

ADA rasked vormid on iseloomulikud eakatele patsientidele ja teistele haiguse arenguga ebasoodsas olukorras olevatele riskirühmadele - need on lapsed, rasedad naised, raskete haiguste all kannatavad noored ja keskealised inimesed ning AB-le allergiaga inimesed. Sellistel patsientidel avaldub ADA mitme vesise väljaheitega, millele järgneb vere segunemine, millega kaasneb paroksüsmaalne valu kõhus, subfebriilne seisund. AAA-ga kaasnevad sageli tahhükardia, hüpotensioon, tugev dehüdratsioon, metaboolse valgu ja elektrolüütide häired.

Rääkige meile lähemalt, kuidas sellist kõhulahtisust ja koliiti ravitakse.?

C.difficile'iga seotud kõhulahtisuse kergekujulised variatsioonid soodsa eelhaiguse taustal patsientidel ei vaja etiotroopset ravi. Varem võetud AB taastamiseks on vajalik tühistamine või asendamine..

Nende AAD-i kergete vormidega riskirühmade patsientidel on soovitatav välja kirjutada ravimid, millel on antikostridiaalne toime. Sellise ravi absoluutsed näidustused on haiguse rasked vormid - hemorraagiline ja pseudomembranoosne koliit, jätkuv kõhulahtisus pärast AB kaotamist ja nakkuse taastumine selle korduva ravikuuri taustal. Selle rühma peamised ravimid on metronidasool ja vankomütsiin. Kuid klostriidiumi resistentsuse oht nende ravimite suhtes on kõrge. See suureneb koos AB-ravi kestusega. Ja mis kõige tähtsam, ükski etiotroopse ravi skeemidest ei taga soolestiku täielikku kanalisatsiooni klostriidide eoste eest. Seetõttu kordub AAA sageli.

Milliseid probleemi lahendusi pakub kaasaegne gastroenteroloogia??

AAA ja AAA ravis paljutõotav suund on bakteriofaagi (BF) ravimite kasutamine. Nn bakteriaalsed viirused. Igaüks neist põhjustab rangelt määratletud patogeensete bakterite lüüsi. Seetõttu on faagiteraapia suunatud (suunatud) ravi - efektiivne ja ohutu..

Palun loetlege BF-i omadused?

BP-del on suunatud toime patogeensete mikroorganismide vastu, kahjustamata seejuures normaalset mikrofloorat. Eelisteks on võime ise paljuneda ja isereguleeruda spetsiifiliste bakterite puudumisel (BP eritub kehast neerude ja soolte kaudu); patogeense mikrofloora kõrge tundlikkus BF suhtes; ühilduvus igat tüüpi traditsioonilise AB-raviga. BF-del on kõrge ohutusprofiil. Seetõttu saab neid välja kirjutada rasedatele, igas vanuses lastele ja eakatele, kellel on mitu patoloogiat. Väga tõhusate BP-de loomine saavutatakse tänu nende pidevale kohanemisele ringlevate tüvedega, uuendades faagirasse.

Milliseid BF-e kasutatakse AAA ja AAA ennetamiseks ja raviks?

Sel eesmärgil kasutatakse Intesti-bakteriofaagi - ravim on steriilsete bakteriaalsete fagolüsaatide segu, mis on ette nähtud AAA ja AAA nakkuste patogeenide vastu. Võib kasutada ka polüvalentset püobakteriofaagi, keerulist püobakteriofaagi ja Sextafagi. Polüvalentsed BP-d viitavad nende kasutamisele laiemas patogeenide rühmas AAA ja AAA ennetamiseks ja raviks. Venemaa tervishoiuministeeriumi FSUE NPO mikrogeen toodab ülalnimetatud ravimeid käsimüügiravimite kujul. BF kasutamise olulisim eelis on see, et faagid annavad võimaluse riskirühma kuuluvatele patsientidele (lastele, eakatele, rasedatele ja antibiootikumide suhtes allergilise reaktsiooniga patsientidele ning raskete kaasuvate haiguste korral) alternatiivse ravi valimiseks. See tähendab, et sel juhul võib BP kas täielikult asendada AB või ühendada nendega, mis vähendab märkimisväärselt AB annust.

Kas vahetada aku täielikult välja? Kuid kas selline ettepanek on tänapäevases kliinilises praktikas reaalne??

Selline ettepanek pole mitte ainult reaalne, vaid muutub lähitulevikus hädavajalikuks. Tahan juhtida MV lugejate tähelepanu asjakohasele, konstruktiivsele ja kaashäälikule oma mõtete väljaande Howard J.H. ja tema kolleegid autoriteetse meditsiiniajakirja The Lancet novembrinumbris (nr 17, 2013). Artikkel kannab nime antibiootikumiresistentsus - vajadus globaalsete lahenduste järele: „Kriisi oht kasvab. Lähitulevikus võivad kahekümnenda sajandi imeravimid - antibiootikumid muutuda kasutuks. Siis seisavad inimkonnad silmitsi teravate meditsiiniliste, majanduslike ja sotsiaalsete probleemidega, kui arstide, teadlaste, ravimiettevõtte esindajate ja teiste ekspertide tegevuse kooskõlastamiseks ei võeta enneolematuid globaalseid meetmeid. ".

Teatatakse rahvusvahelise komisjoni loomist ajakirja Lancet all, kuhu kuuluvad erinevate riikide juhtivad eksperdid. “Antibiootikumiresistentsus - vaja on globaalseid lahendusi” - seda nimetatakse komisjoniks. Tema esimene tegevus oli rahvusvahelise nädala "Ettevaatust - antibiootikumiresistentsus" 18. novembrist peetud üritus..

Peatuva kriisi ärahoidmise peamine ülesanne on alternatiivide otsimine antibiootikumidele. Tänapäeval pöörduvad BF poole paljud lugupeetud meditsiinispetsialistid. Vaadates, kui suurel määral nad hakkavad läänes nende ravimite tootmist alustama, võib kindlalt ennustada, et varsti saab nende toodang farmaatsiatööstuse juhtivaks tööstuseks.

Olen veendunud, et peamiseks takistuseks BP laialdasele kasutamisele gastroenteroloogias ja muudes meditsiinivaldkondades ei ole mitte nende ülitõhusate ja ohutute ravimite puudused, vaid arstide ebapiisavad teadmised nende kohta ja terav kliiniliste uuringute puudus. BF kasutamise küsimus on küpsenud 2014. aastal Vene Gastroenteroloogide Seltsi märtsikonverentsil. Soovitav on viia läbi ajakirja “Medical Herald” probleemide ümarlaud, kus osalevad Venemaa juhtivad kliinikud.

Üha rohkem arste huvitab BF-i ravimise võimalustest. Loodan saada teie väljaande kohta teie ajalehe lugejatelt palju tagasisidet ja küsimusi..

Praegused strateegiad Clostridium difficile infektsiooni diagnoosimiseks ja raviks

Alates XXI sajandi algusest on kõigis maailma riikides täheldatud Clostridium difficile (CDI) põhjustatud nakkushaiguste arvu märkimisväärset kasvu. Haiguste kontrolli ja ennetamise keskused on tuvastanud CDI kiireloomuliseks ohuks, rõhutades kiireloomuliste ja agressiivsete meetmete vajadust selle nakkuse ennetamiseks.

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on C. difficile nakkus haigus, mis areneb siis, kui soolestiku mikrobiomi koostist rikutakse toksigeensete C. difficile tüvede liigse kolonisatsiooniga ja millel on erinev kliiniliste ilmingute ulatus - kergest kõhulahtisusest kuni pseudomembranoosse koliidi, toksilise megakoloni ja septilise šokini..

Statistilised andmed näitavad, et CDI esinemissagedus ja suremus kasvavad praegu murettekitava kiirusega ja on kogu maailmas ajalooliselt kõrgel tasemel, kuna hüpervirulentset tüve C. difficile levib - NAP1 / 027 PCR-ribotüüp, mis on võimeline toksiinide A üleproduktsiooni. ja B, samuti kahendtoksiinide tootmine.

Ameerika Ühendriikides teatatakse igal aastal 250 000 CDI ja 14 000 surmajuhtumist. Ühe CDI juhtumi ravimisega seotud rahalised kulud ulatuvad 42 316 USD-ni. CDI ravi kogukulud Ameerika Ühendriikides ulatuvad 6,3 miljardi dollarini aastas.

C. difficile on praegu antibiootikumidega seotud kõhulahtisuse (AAD) peamine põhjus ja nosokomiaalsete infektsioonide peamine põhjustaja Euroopas, USA-s, Kanadas ja Austraalias. Euroopas ja Põhja-Ameerikas moodustab C. difficile kuni 20% kogu AMA-st ja 40–45% kogu nosokomiaalse AMA-st. C. difficile infektsioon on Aasias vähem levinud kui Euroopas ja Ameerika Ühendriikides. 70% Aasias levinud C. difficile ribotüüpidest ei kuulu 23 “Euroopa” tüvesse ja 11% ei ole üldse tüpiseeritud..

Teave CDI avastamise sageduse kohta Vene Föderatsiooni hospitaliseeritud patsientide seas on piiratud. Uuringute kohaselt oli E.V. Volchkova jt, gastroenteroloogilisse osakonda hospitaliseeritud patsientide seas oli kinnitatud CDI esinemissagedus 3,8% ja kõhulahtisusega patsientide seas - 39,2%. Peterburi multidistsiplinaarses haiglas tuvastas 47,7% väljaheitega AAD-ga patsientidest toksiine A ja B. C. difficile.

CDI etioloogia ja epidemioloogia

C. difficile on grampositiivne kohustuslik-anaeroobne eose moodustav bacillus, mis elab paljude loomaliikide ja inimeste soolestikus. C. difficile on laialt levinud keskkonnas, kus see võib eoste kujul püsida pikka aega. Erinevate autorite sõnul ulatub toksigeensete C. difficile tüvede asümptomaatilise kandmise soolestikus tervetel täiskasvanutel 1–3%, vastsündinutel 30–50%, haiglapatsientidel 20–50% ja eakatel 57 %.

CDI allikaks on patsiendid ja C. difficile toksigeensete tüvede kandjad. CDI tekke riskifaktorid on: vanadus (üle 65 aasta); viibimine haiglates või hooldekodudes; antibiootikumravi; prootonpumba inhibiitorite (PPI) võtmine; põletikuline soolehaigus; immuunpuudulikkuse seisundid; raske samaaegne patoloogia (põletushaigus, ureemia); kokkupuude C. difficile patsiendi või kandjaga; ambulatoorne ravi; endoskoopilised uuringud ja kirurgilised sekkumised seedetrakti organites.

CDI peamised riskifaktorid on antibiootikumravi ja statsionaarne ravi (iga järgmine haiglaravi nädal suurendab nakatumise riski 8%). Haiguse risk suureneb antibiootikumidega ravimise ajal 7-10 korda ja 1 kuu jooksul pärast nende tühistamist ning püsib 2-3 kuu jooksul pärast antibiootikumiravi lõppu 2-3 korda. Isegi ühekordne antibakteriaalsete ravimite annus võib põhjustada CDI arengut. Suurim CDI tekke oht on seotud klindamütsiini, tsefalosporiinide ja fluorokinoloonide kasutamisega. Antibiootikumide hulka, mis põhjustavad harva CDI-d, kuuluvad aminoglükosiidid, klooramfenikool, metronidasool, tetratsükliinid ja vankomütsiin.

CDI on praegu kõige levinum arstiabi nakkus. C. difficile nosokomiaalsele infektsioonile viitab CDI sümptomite ilmnemine enam kui 48 tundi pärast haiglaravi või 4-12 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist. C. difficille eoste levik tervishoiuasutustes toimub peamiselt meditsiinitöötajate, hooldajate ja korduvkasutatavate meditsiinitarvete (patsientide hooldusvahendid, instrumendid, stetoskoobid, termomeetrid, valamud, laevad jne) kaudu..

Kirjanduse andmed näitavad CDI kogukonnas omandatud juhtude arvu suurenemist, sealhulgas patsientidel, kellel puuduvad selle haiguse arengu traditsioonilised riskifaktorid. C. difficile nakkust peetakse kogukonnas omandatuks, kui selle sümptomid ilmnevad väljaspool haiglat, haiglas viibimise esimese 48 tunni jooksul või rohkem kui 12 nädalat pärast haiglaravi. Euroopas ja USA-s on 20–27% C. difficile infektsioonidest omandatud kogukonnas.

Kolmandik kogukonna omandatud CDI juhtudest areneb eelneva 12 nädala jooksul antibiootikumravi puudumisel ja 31% juhtudest on seotud eelneva raviga prootonpumba inhibiitoritega. Kogukonnas omandatud CDI-d iseloomustab patsientide noorem vanus, samuti leebem kulg ja madalam kaasuvus kui patsientidel, kes põevad CDI-d.

C. difficile infektsiooni patogenees

CDI põhjustab ainult toksigeenseid C. difficile tüvesid. C. difficile patogeensusfaktorite sünteesivõime tuleneb patogeensuse lookuse (PaLoc) olemasolust, mis sisaldavad geene tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. C. difficile peamiseks patofüsioloogiliseks toimeks on toksiin A (TcdA), mis on enterotoksiin, ja toksiin B (TcdB), millel on tsütotoksiline toime.

C. difficile toksiinid on suured valgu molekulid - suurim teadaolevatest eksotoksiinidest. TcdB tsütopaatiline toime on kümme korda tugevam kui TcdA sarnane toime. Mõlemad toksiinid on troopilised kümnetele inimkeha rakutüüpidele. Hüpervirulentses tüves C. difficile ribotüüp NAP1 / 027 toodetakse ka binaarset toksiini (CDT), mis suurendab mikroobi adhesiooni ja kolonisatsiooni ning moodustab ka enterotsüütide membraanil kompleksi, mis võib häirida tsütoskeleti struktuuri ja põhjustada enterotsüütide apoptoosi..

Soolestiku mikrobiota koostise rikkumine antibiootikumide, kemoterapeutikumide kasutamise ja muude kahjustavate tegurite tõttu on C. difficile patogeense potentsiaali realiseerimise kõige olulisem tingimus. Käärsoole kolonisatsiooniresistentsuse vähenemise korral idanevad C. difficile eosed vegetatiivseks vormiks, mis tekitab toksiine, millele järgneb käärsoole limaskesta põletik ja kõhulahtisus.

C. difficile infektsiooni kliiniline pilt

CDI kliinilised ilmingud ulatuvad asümptomaatilisest kolonisatsioonist, kergest kõhulahtisusest kuni pseudomembranoosse koliidi tekkeni, mida komplitseerib toksiline megakoolon, soole perforatsioon, sepsis, septiline šokk koos mitme organi puudulikkusega. CDI sümptomid ilmnevad 48-72 tundi pärast C. difficile eoste nakatumist.

Kerget CDI-d iseloomustab kõhulahtisuse teke, mille väljaheite sagedus ei ületa 3-5 korda päevas, mõõdukas valu ja ebamugavustunne kõhus. Antibakteriaalsete ravimite ärajätmine võib põhjustada infektsiooni sümptomite kadumist.

Mõõdukat CDI-d iseloomustab tugev palavik, mõõdukas kõhulahtisus koos koliidi sümptomitega, valu ja ebamugavustunne alakõhus, mida süvendab palpatsioon. Väljaheide on sagedane, vedel kuni 10-15 korda päevas, patoloogiliste lisanditega lima ja vere kujul. Antibiootikumide ärajätmine ei lahenda sümptomeid täielikult..

Tõsine CDI on vastavalt Euroopa kliinilise mikrobioloogia ja nakkushaiguste ühingu (2014) määratlusele haigusjuhud, mis esinevad raske koliidiga või patsiendil ühe (või enama) ebasoodsa prognostilise teguri olemasolul, sealhulgas:

• vanus> 65 aastat;
• väljendunud leukotsütoos (valgete vereliblede arv> 15 x 10x9 / l);
• seerumi albumiini taseme langus (133 või> 1,5 μmol / L).

Raske C. difficile infektsiooni diagnostilised kriteeriumid

• palavik üle 38,5 ° C
• külmavärinad
• soole obstruktsiooni nähud
• ebastabiilne hemodünaamika
• hingamispuudulikkus
• teadvus muutub

• leukotsütoos rohkem kui 15 x 10x9
• väljendunud leukotsüütide nihkumine vasakule (enam kui 20% torgatud neutrofiilidest)
• Kreatiniini tõus 1,5 korda
• albumiini sisaldus alla 25 g / l
• vere laktaadisisalduse suurenemine rohkem kui 5 mmol / l

Instrumentaalsed uurimismeetodid

• endoskoopilised MVP nähud
• Kõhuorganite CT-skaneerimine - megakoolon, soole seina paksenemine, astsiit

Pseudomembranoosne koliit (MVP) on C. difficile infektsiooni raske vormi spetsiifiline ilming ja kliiniliselt avaldub vesine kõhulahtisus, mille väljaheidete sagedus on kuni 15-30 korda päevas, sageli vere, lima, mäda lisandiga. Kõhulahtisus võib olla mõõdukas või isegi puududa koos soolesulguse ja vedeliku sekvestreerumisega laienenud atonilises käärsooles. Palavik on 38,5–40 ° C, kõhuvalu on kramplik või püsiv. Üldises vereanalüüsis tuvastatakse leukotsütoos (10-20 x 109 / l) kuni leukemoidse reaktsioonini (rohkem kui 50 x 10x9 / l).

PMK täielik vorm. 3-8% -l CDI-ga patsientidest areneb välja fulminantne infektsioon, mida iseloomustab kõrge suremus (kuni 80%). Patsientide muret põhjustavad alakõhu tugev valu või hajus valu, kõhulahtisus (sageli vesine, harva vere lisamisega), kõhu eesmise seina lihaspinged, palavik, hüpovoleemia, laktatsidoos, tugev leukotsütoos (kuni 40 x 109 / l ja rohkem). MVP fulminantset vormi iseloomustavad komplikatsioonid soolesulguse, toksilise megakoloni, käärsoole perforatsiooni korral peritoniidi ja septilise šoki kujul. Paljud neist patsientidest vajavad kolektoomiat ja nende suremus on üldiselt kõrge..

Korduv CDI

Haiguse retsidiivid arenevad 20-30% -l CDI-ga patsientidest. CDI taastumist näitab haiguse kliiniliste sümptomite taastumine 8 nädala jooksul pärast ravi lõppu või 8 nädala jooksul pärast esimese episoodi algust. CDI ägenemised suurendavad surmaohtu ning põhjustavad ka patsiendi pikaajalist isoleerimist ja kõrgeid ravikulusid.

Retsidiivide (mõnel juhul uuesti nakatumise) põhjus on soole mikrofloora rikkumine, patogeeni eoste stabiilsus, ebaefektiivne immuunvastus C. difficile toksiinide vastu immuunpuudulikkusega patsientidel. Eeldatakse, et relapside tekkes mängib olulist rolli C. difficile võime moodustada biokilesid, mis kaitsevad mikroobi kahjulike välismõjude eest (antibakteriaalsed ravimid, immuunvastus jne) ja osalevad ka spoorivormide moodustamisel..

Relapsi riskifaktoriteks on samade antibakteriaalsete ravimite võtmine, mis kutsusid esile CDI esimese episoodi, antisekretoorse ravi ja vanaduse. Kolme riskiteguri olemasolu (haiglaravi, antibiootikumravi, PPI) suurendab märkimisväärselt retsidiivi riski, sõltumata patsiendi vanusest.

Puudub ühtne CDI klassifikatsioon. Olles analüüsinud arvukaid välismaiseid ja kodumaiseid C. difficile nakkuse teemalisi väljaandeid, teeme ettepaneku kasutada selle haiguse järgmist klassifikatsiooni praktilises tervishoius.

C. difficile nakkuse klassifikatsioon (Nikolaeva I. V., Shestakova I. V., Murtazina G. K., 2017)

Päritolukohas

• Kliiniliselt väljendatud
• Asümptomaatiline (toksigeense C. difficile kandmine)

Raskuse järgi

• Mürgine megakolon
• Käärsoole perforeerimine
• Peritoniit
• Eksudatiivne enteropaatia
• Sepsis
• Baktereemia
• Arrester
• Astsiit

C. difficile infektsiooni diagnoosimine

CDI diagnoosimise peamised kriteeriumid

1. CDI + mikrobioloogilise avastamise iseloomulike kliiniliste sümptomite olemasolu C. difficile toksiini (toksiinide) ja / või C. difficile toksiini tootva tüve väljaheites muu põhjuse puudumisel, mis selgitaks patsiendi seisundit.
2. Pseudomembranoosse koliidi iseloomulike endoskoopiliste ilmingute esinemine koos fibrocolonoscopy ja / või patomorfoloogiliste muutustega histoloogilisel uurimisel.

C. difficile nakkuse mikrobioloogiline diagnoosimine

Mikrobioloogilise diagnoosi üldpõhimõtted:

1. Soovitatav on testida ainult CDI kliiniliste ilmingutega patsiente..
2. CDI diagnoosimiseks on soovitatav määrata rodospetsiifiline ensüüm klostriidiumglutamaadi dehüdrogenaas (GDH), toksiinid A ja B, samuti isoleerida puhas C. difficile kultuur, määrates selle tundlikkuse antibakteriaalsete ravimite suhtes..
3. Kui patsiendil tekib CDI kliiniline pilt, soovitatakse ravi alustada enne laboratoorset kinnitust.
4. Pärast antibiootikumravi kuuri ei ole soovitatav kliinilisi parandusi läbi viia korduvate laboratoorsete testide tegemisel, kuna seroloogilised reaktsioonid püsivad positiivsed 30 päeva.
5. Pärast esimest negatiivset testi ei soovitata 7 päeva jooksul uuesti testida.
6. Negatiivsed laborikatsete tulemused ei välista patogeeni olemasolu.

Ühtegi laboratoorset testi ei saa kasutada sõltumatu meetodina CDI diagnoosimiseks. Optimaalne on kasutada kolme laboratoorse meetodi (GDH, toksiinid A ja B) kombinatsiooni, mis võimaldab saavutada uuringute suurimat tundlikkust ja spetsiifilisust.

Glutamaadi dehüdrogenaasi C. difficile määramine fekaalides

GDH, rodospetsiifiline ensüüm, mis muundab glutamaadi a-ketoglutaraadiks, esineb paljudel perekonna Clostridium esindajatel, kaasa arvatud C. difficile (sõltumata tüve toksigeensusest). GDH määramine on soovitatav C. difficile esinemise skriinimiseks. GDH tuvastamiseks kasutatakse IHA-d ja / või ELISA-d. Selle testi spetsiifilisus on madal selle ensüümi olemasolu tõttu teistes perekonna Clostridium esindajates. Kui see test on positiivne, kontrollitakse C. difficile toksiinide olemasolu.

C. difficile toksiinide A ja B määramine fekaalides toimub järgmiste meetoditega:

• ELISA ja / või IHA;
• kultiveerimismeetod, millele järgneb eraldatud puhta C. difficile kultuuri toksigeensuse määramine;
• PCR;
• bioloogiline meetod rakukultuuril tsütopaatilise toime abil.

ELISA toksiinide A ja B. tuvastamiseks fekaalides on kliinilises praktikas laialt levinud, seda on lihtne teostada, kuid selle tundlikkus on madal (75–95%), eripära 83–98%. Viimastel aastatel on GDH ja C. difficile toksiinide määramiseks kasutatud kombineeritud ELISA teste. Need testid viiakse läbi väga kiiresti ja nende maksumus on madalam kui molekulaargeneetiliste meetodite hind. Leitakse toksigeenseid C. difficile tüvesid, millel on tcdA geeni mutatsioon, mis põhjustavad haigusi ja tekitavad toksiini A, mida ei saa seroloogiliselt tuvastada.

Molekulaargeneetiline meetod C. difficile infektsiooni diagnoosimiseks

Molekulaarsed meetodid (PCR, ribotüpiseerimine, impulssvälja geelelektroforees, multiloki analüüs jne) võimaldavad tuvastada C. difficile genoomi olemasolu fekaalides ja selle replikatsiooni. PCR määrab ka C. difficile toksilisuse ja muude patogeensusfaktorite olemasolu. Toksigeensete C. difficile tüvede tuvastamiseks kasutatakse toksiini A ja / või B kodeeriva patogeeni genoomi spetsiifiliste sektsioonide amplifitseerimist..

Bakterioloogiline meetod

Bakterioloogiline meetod võimaldab isoleerida puhta C. difficile kultuuri väljaheidetest, teha kindlaks selle tundlikkus ABP suhtes ja tsütotoksilisus neutraliseerimisreaktsioonis rakukultuuril. Selle diagnostilise meetodi puuduseks on selle keerukus (uuringu kestus on 2-3 päeva), vajadus spetsiaalsete oskuste järele kultuuriga töötamisel ja anaeroobsetes seadmetes. Paljudel Venemaa laboritel pole seadmeid kohustuslike anaeroobidega töötamiseks.

Praegu peetakse C. difficile toksigeensuskultuuri standardmeetodiks ja seda ei kasutata enamiku kliiniliste asutuste mikrobioloogiliste laborite tavapärases praktikas. Bakterioloogiline meetod on vajalik C. difficile kliiniliste tüvede tundlikkuse määramiseks antimikroobikumide ja CDI epidemioloogilise seire osas.

Mittespetsiifilised laborikatsed

1. Täielik vereanalüüs: leukotsütoos, rasketel juhtudel ületades CDI (15,0 x 10x9 / L), leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESR tõus. Leukemoidne reaktsioon, milles leukotsüütide arv võib ületada 40,0-50,0 x 10x9 / l, on ebasoodne prognostiline märk.
2. Koprogramm: tuvastatakse lima, punaste vereliblede sisaldus, leukotsüütide arvu suurenemine, mõnikord Charcot-Leideni kristallid.
3. Biokeemiline vereanalüüs: haiguse rasketel juhtudel täheldatakse hüpoproteineemiat, hüpoalbumiineemiat (alla 3 g / dl), hüperkreatinineemiat (üle 50% algtasemest), elektrolüütide häireid (hüpokaleemia)..

Instrumentaalne diagnostika

Endoskoopilisi uurimismeetodeid tuleks läbi viia ainult juhul, kui CDI korral on kõrge kliiniline kahtlus negatiivse laboratoorse testiga või kui soole perforatsiooni suure riski tõttu on vajalik diferentsiaaldiagnostika muude käärsoolehaigustega (näiteks IBD). CDP C. difficile infektsiooni diagnoosimiseks piisab MVP endoskoopilisest diagnoosimisest.

Rektosigmoidoskoopia või käärsoole kolonoskoopia abil CDI-ga tuvastatakse limaskesta põletikulised muutused - hüperemia fookuspiirkondadest kuni pseudomembranoosse koliidi manifestatsioonide ja iseloomulike ilminguteni (pseudomembraanide tuvastamine käärsoole limaskestal - ümmargused, nekroositud epiteelist kergelt tõusevad kollakad naastud). Pseudomembraane leidub enamikul juhtudel rektosigmoidses käärsooles, harvadel juhtudel proksimaalses käärsooles, seetõttu on fibrokolonoskoopia MVP endoskoopilise diagnoosimise eelistatud meetod..

Histoloogiline uuring. Biopsia ei ole väga spetsiifiline uurimismeetod, kuid enamikul juhtudel võimaldab see MVP diferentsiaaldiagnostikat koos haavandilise koliidi, Crohni tõve ja muude haigustega. Histoloogiliselt esindavad pseudomembraane fibriin, neutrofiilid, epiteeli detriit. Käärsoole limaskestal ilmneb näärmete tsüstiline laienemine ja fibrinodiknekroosi kolded.

Kompuutertomograafia ja MVP-ga ehhograafia näitavad käärsoole seina paksenemist või hajusat turset perikoliidiga ja rasketel juhtudel efusiooni kõhuõõnes. Kõhuorganite ultraheliuuring võimaldab MVP diferentsiaaldiagnostikat teiste haigustega. MVP kaudsed ultraheli nähud: lamineerimine, jämesoole seina paksenemine ja vähenenud ehhogeensus, haustra sujuvus, parakoolkoe tursed, sigmoidse käärsoole mesenteeria infiltratsioon ja kajastruktuuri heterogeensus.

C. difficile nakkuse etiotroopne ravi

Patsient peaks (kui võimalik) lõpetama antibakteriaalsete ravimite kasutamise, mille vastu on ilmnenud CDI kliinilised sümptomid. Laiaspektriliste antibiootikumide (fluorokinoloonid, tsefalosporiinid, ampitsilliin, aminoglükosiidid, klindamütsiin, linkomütsiin jne) parenteraalne manustamine on täielikult tühistatud..

Dünaamiline jälgimine on võimalik ravimiravi määramisega viivitusega 24–48 tundi, et hinnata kliinilist toimet süsteemse antibiootikumravi tühistamise taustal, mis viis haiguse arenemiseni CDI kergete vormide korral. Kui patsient peab jätkama antibiootikumravi, on soovitatav välja kirjutada antibiootikum, mis viib harva CDI tekkeni.

Etiotroopne teraapia on suunatud C. difficile elimineerimisele soolestikust. Valitud ravimiteks on metronidasool ja vankomütsiin. C. difficile resistentsus metronidasooli suhtes on haruldane ja see on endiselt kergekujulise / mõõduka CDI ravis esmavaliku ravim. Tõhusamad on glükopeptiidide rühma antibiootikumid - teikoplakin (Vene Föderatsioonis registreerimata) ja vankomütsiin, mis ei imendu soolestikust.

Uue makrotsüklilise antibiootikumi fidaksomütsiini CDI ravis on kõrge efektiivsus, millel on kitsas antibakteriaalne toime. Fidaksomütsiinil on RNA sünteesi pärssimise tõttu bakteritsiidne toime C. difficile vastu ja see ei mõjuta märkimisväärselt soole mikrofloorat (Vene Föderatsioonis ei ole registreeritud). C. difficile nakkuse esimese episoodi ja esimese retsidiivi ravi määratakse kliiniliste ilmingute raskusastme järgi..

Kui toksiinide ja CDI põhjustaja mikrobioloogiline kontrollimine pole kättesaadav, kui patsiendil on eelsoodumusega arengufaktorid ja CDI iseloomulikud kliinilised ilmingud, on ette nähtud empiiriline antimikroobne ravi (metronidasool / vankomütsiin). Nendes kliinilistes olukordades kinnitatakse CDI diagnoos etiotroopse ravi kliinilise toime olemasolul (ex juvantibuse diagnoos). Pärast kliinilist taastumist ja ravi lõpetamist pole järelkontroll soovitatav (toksiinide ja bakterite laboratoorsed testid võivad olla positiivsed kuni 30 päeva pärast sümptomite kõrvaldamist).

CDI ravimise paljulubav meetod on C. difficile toksiinide A ja B monoklonaalsete antikehade intravenoosne manustamine patsiendile kombinatsioonis antibiootikumidega (vankomütsiin või metronidasool). Selle ravirežiimi kasutamine CDI korral vähendab märkimisväärselt haiguse kordumise määra, võrreldes antibiootikumide määramisega monoteraapias.

C. difficile infektsiooni ravi

Esmane CDI

CDI kerge, mõõdukas vorm ilma komplikatsioonideta

• 500 mg metronidasooli suu kaudu iga 8 tunni järel 10-14 päeva jooksul

CDI raske vorm, ilma komplikatsioonideta

• 125 mg vankomütsiini suu kaudu iga 6 tunni järel 10-14 päeva jooksul

Raske PMK tüsistustega

• 500 mg vankomütsiini suu kaudu iga 6 tunni järel või nasogastraalse tuubi kaudu + 500 mg metronidasooli intravenoosselt iga 8 tunni järel; + valikuliselt 250 mg vankomütsiini iga 6 tunni järel rektaalselt retentsiooni (hoitud) klistiiris soolesulguse korral
• Võimaliku subtotaalse koletoomia korral kirurgiline konsultatsioon

CDI esimene retsidiiv

• Nagu ka esmase nakkuse korral, lähtudes haiguse A-II raskusest

Teine retsidiiv 30–90 päeva jooksul või kui patsiendi seisund halveneb pärast ravi katkestamist märkimisväärselt

• Vankomütsiin, vähendades annust järk-järgult: 1. nädal - 125 mg suu kaudu 6 tunni pärast; 2. nädal - 12 tunni pärast 125 mg; 3. nädal - 125 mg päevas; 4. nädal - 125 mg igal teisel päeval; 5-6 nädalat - 125 mg iga 3 päeva tagant.
• Vankomütsiin - impulsi annus: kuni 125-500 mg suu kaudu iga 2-3 päeva järel 3 nädala jooksul.

C. difficile infektsiooni kirurgiline ravi

Kõigi raskekujulise või täieliku CDI-ga patsientide puhul tuleks kaaluda varajast kirurgilist konsultatsiooni. Kirurgilise ravi (kolektoomia koos ileostoomiaga) absoluutne näidustus on peritoniidi tunnuste esinemine, aga ka eriti raske haiguse kulg.

Näidustused C. difficile infektsiooni kirurgiliseks raviks

• Soole perforatsioon
• Täielik koliit
• Sokk
• Peritoniit perforatsiooni ohuga

Operatsioon 12–24 tundi pärast ravimiravi algust

• Kliinilise paranemise puudumine
• Mürgise megakoloni (üle 6 cm) teke
• Eakate (üle 65-aastaste) raske koliit
• Samaaegne põletikuline soolehaigus
• Progresseeruv elundi talitlushäire

Kirurgilise sekkumise näidustused on ka:

• hüpotensioon, mis vajab vasopressorravi;
• sepsis ja organite talitlushäired (neeru- ja kopsuhaigused);
• vaimse seisundi muutused;
• L> 50 000 rakku / μl, laktaat> 5 mmol / L;
• konservatiivse ravi mõju puudumine enam kui 5 päeva.

Soolestiku mikrobioota taastumine

CDI kergete vormide, eriti haiguse korduva käigu korral, on soovitatav kasutada probiootikume (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi). Probiootikumide toimemehhanism on antagonistliku toime olemasolu probiootilistes tüvedes seoses C. difficile aktiivsusega lisamise pärssimise, peremeesorganismi immuunvastuse moduleerimise ja IgA antitoksiini spetsiifilise produktsiooni stimuleerimise kaudu. Probiootikumide kasutamine koos antibakteriaalsete ravimitega patsientidel, kellel on C. difficile põhjustatud infektsioonide riskifaktorid, vähendab AMA ja CDI tekke riski.

Fekaalide siirdamine on CDI uus väga tõhus (kuni 90% efektiivsus) ja ohutu ravi. Meetodi põhiolemus on doonori väljaheidete toomine tervelt inimeselt CDI-ga patsiendile käärsoole endoskoopia ajal või klistiiri korral. Enne siirdamist tuleb doonor skriinida erinevate nakkushaiguste suhtes.

Fekaalide siirdamine on näidustatud järgmiste haiguste raviks:

• korduv CDI;
• CDI kerged vormid, kui antibiootikumravi (vankomütsiin või fidaksomütsiin) puudub vähemalt nädala jooksul;
• CDI rasked ja täielikud vormid, kui tavapärase ravi mõju 48 tunni pärast puudub.

Nakkuste tõrje ja ennetamine

CDI ennetamise globaalne strateegia on optimeerida loomsete kõrvalsaaduste määramine patsiendi ravi kõikides etappides. On vaja vältida antimikroobsete ravimite, eriti klindamütsiini, tsefalosporiinide ja fluorokinoloonide, põhjendamatut väljakirjutamist, kasutada minimaalselt piisavaid annuseid ja antimikroobikumide kombinatsioone, määrata selgelt ravikuuri kestus.

CDI nosokomiaalsete puhangute ennetamise oluline tingimus on hügieenieeskirjade järgimine, tervishoiutöötajate poolt kõhulahtisusega patsientidega kokkupuutel ühekordselt kasutatavate kinnaste kasutamine. Eoste eemaldamise osas on C. difficile kõige tõhusam meetod käte pesemiseks seebi ja veega..

On vaja vähendada võimalikku haiglaravi pikkust, eriti üle 65-aastastel inimestel. CDI kahtlusega patsiendid tuleb paigutada eraldi ruumi või ruumi, kus asuvad juba kinnitatud C. difficile infektsiooniga patsiendid..

Meditsiiniasutustes on vaja läbi viia eel-, käimasolev ja üldine puhastus, samuti meditsiinitöötajate käte ja meditsiiniseadmete ravi vastavalt sanitaar-epidemioloogilistele eeskirjadele.

Nikolaeva I. V., Shestakova I. V., Murtazina G.Kh.

Clostridia (Clostridiosis)

Üldine informatsioon

Clostridiosis (Clostridium spp) on ägeda kuluga nakkushaigus. Clostridia provotseerib seda - gram-positiivsed anaeroobsed bakterid, mis võivad tekitada endospoori. Seetõttu säilivad nad väliskeskkonnas hästi. Just nende bakterite sordid toodavad kõige toksilisemaid mürke: botuliintoksiini, tetanospazmiini, ε-toksiini. Need põhjustavad väga tõsiseid haigusi: teetanust, botulismi, gangreeni jne. Kuid enamasti mõjutab bakter Clostridium raskust. Tavaliselt on need bakterid osa seedetrakti ja suguelundite mikrofloorast naistel. Clostridium difficile on normaalse mikrofloora esindaja, põhjustades liiga aktiivse paljunemisega koliiti ja enterokoliiti. Bakteri Clostridium perfringens toodetav toksiin võib põhjustada toidust põhjustatud toksikoosi ja Clostridium botuliini moodustav toksiin põhjustab botulismi.

Patogenees

• Clostridia difficile on grampositiivne batsill, mis toodab kahte eksotoksiini: enterotoksiin A ja tsütotoksiin B. Mõlemad provotseerivad kõhulahtisuse sündroomi. Eoste kujul esinev Clostridium difficile demonstreerib väliskeskkonnas suurt stabiilsust ja soolestikus suudavad nad ellu jääda isegi mitme antibiootikumi suure kontsentratsiooni korral. Clostridia difficile on peamine pseudomembranoosse koliidi põhjustaja - vastsündinutele ja väikelastele ohtlik seisund. Lisaks provotseerivad nad pärast irratsionaalset antibiootikumiravi teisi enterokoliiti ja koliiti. Haigusetekitaja edastatakse kontakti teel. Selle patogeeni põhjustatud haigus areneb ravi ajal laia toimespektriga antibiootikumidega. Teatud antibakteriaalsete ravimite (linkomütsiin, klindamütsiin, ampitsilliin jne) mõjul toimuvad muutused soole mikroflooras ja ilmnevad Clostridia difficile kolooniad. Nad paljunevad aktiivselt ja provotseerivad seda haigust. Samuti võib haigus areneda eksogeense infektsiooni tõttu antibiootikumravi protsessis või vahetult pärast seda. Haigus areneb kohe pärast ravi katkestamist või mõne nädala jooksul, võib ilmneda püsivana või muutuda krooniliseks.
• Clostridium perfringens - grampositiivsed bakterid, toksikoinfektsioonide patogeenid ja gangreen. Clostridium perfringens on oportunistliku mikrofloora esindaja, neid hoitakse väliskeskkonnas pikka aega. Bakterid Clostridium perfringens põhjustavad toksikoinfektsioone toidust. Ja sattudes avatud haava, tekitavad Clostridium perfringens toksiine, mis kahjustavad ümbritsevaid kudesid ja loovad tingimused nakkuse edasiseks levikuks. C. perfringens tüüp A on gangreeni peamine etioloogiline tegur.
• Clostridium botulinum on anaeroobne bakter, mis areneb hapniku puudumisel. See toodab eoseid, mis on laialt levinud pinnases, vees jt. Bakterid sisenevad toitu, kasvavad neis ja tekitavad toksiine. Pärast saastunud toidu, peamiselt konservide tarbimist nakatub inimene botulismi.
• Clostridium tetani on gram-positiivne anaeroobne bakter, mis moodustab eoseid. See on teetanuse põhjustaja. Edastatud kontakti teel. Bakterid toodavad tetanospasmiini, mis toimib närvisüsteemile ja kutsub esile triibuliste lihaste toonilised kokkutõmbed. See neutraliseerib teetanuse toksoidi. Bakter toodab ka tetanolüsiini..

Klassifikatsioon

Praeguseks on tuvastatud üle saja klostriidide liigi. Meditsiinis aktsepteeritakse nende klassifitseerimist mitme põhimõtte järgi. Morfoloogia järgi eristatakse järgmisi rühmi:

• kepid ümmarguse spoorsusega (C. tetani);
• pulgad ovaalse subterminaalse spooriga (C. botulinum);
• subterminaalse või tsentraalselt paikneva ovaalse spooriga (gaasi gangreeni põhjustajad).

Patoloogiliste protsesside tüübi järgi:

• soolestiku klostridioosid (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
• traumaatiline ja traumajärgne (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
• generaliseerunud infektsioonid: septitseemia, sepsis.

Põhjused

Tavaliselt esinevad täiskasvanu ja lapse klostriidid soole mikroflooras. Täiskasvanu väljaheites olev klostridia ei tohi ületada 105 CFU / g. Kuid kui nende aktiveerimine toimub ja järelikult on paljunemine liiga kiire, põhjustab see heaolu halvenemist ja haiguse arengut. Nende bakterite aktiveerimine võib käivitada mõned välised ja sisemised tegurid:

• Halva kvaliteediga toidu - õmmeldud, madala kvaliteediga, riknenud toidu -, aga ka kiirtoidu ja muu rämpstoidu tarbimine.
• Regulaarsed stressirohked olukorrad.
• Ebasoodsad keskkonnatingimused.
• Pidev unepuudus, unetus.
• Nõrgenenud immuunsus.
• Antibiootikumide, hormoonide, immunosupressantide võtmine.
• Sooleinfektsioonid.
• Kesknärvisüsteemi ebaküpsus.
• Sage nohu, gripp.
• Kirurgia.

Sümptomid

Klostridioosil puudub tüüpiline kliiniline pilt. Manifestatsioonid sõltuvad sellest, millises süsteemis patoloogiline protsess algas. Kuid ikkagi on mitmeid märke, mis ilmnevad sõltumata patogeeni tüübist:

• Kehatemperatuuri tõus - see võib ulatuda 39 kraadini.
• Spastilise iseloomuga teravate kõhuvalude ilmnemine. Palpeerimise ajal muutub valulikkus teravamaks, kõhuõõne seinad pinguldavad.
• Kõhupuhitus, puhitus.
• Kaalulangus isupuuduse ja kehva tervise tõttu.
• Mõnikord määratakse kõhulahtisus vedelates väljaheidetes verd, toidu osi.
• Iiveldus, sagedane oksendamine, mõnikord - vere esinemine oksendamisel.

Lapse klostridioos areneb pseudomembranoosse koliidina, harvematel juhtudel - kõhulahtisuse sündroomi või nekrootilise enterokoliidina.

Pseudomembranoosse koliidi tüübi järgi areneb haigus kõige sagedamini vastsündinutel ja imikutel. Haigus algab ägedalt - kehatemperatuur tõuseb, laps sülitab üles, oksendab ja areneb kõhulahtisuse sündroom. Vesistes väljaheites on lima, mõnikord ka vere lisandeid. Sageli roojab laps kiudude immutamisega paksu lima. Väljaheide võib olla ka mädane. Nahk omandab halli-kahvatu värvi, kõhu piirkonnas on nähtav veenide võrk. Lastel täheldatakse puhitus, nad keelduvad söömast. Vastavalt kaotavad imikud kaalu. Võib-olla verejooksu teke soolestikus, mis on äärmiselt eluohtlik seisund.

Haigus on raske vastsündinutel, eriti enneaegsetel lastel. Nõuetekohase ravi puudumisel on võimalik surm..

Testid ja diagnostika

Diagnoosi määramiseks peab spetsialist uurima patsiendi ajalugu, pöörates tähelepanu sellele, kas viidi läbi antibiootikumravi.

Rooja laboratoorsed uuringud on kohustuslikud Clostridium difficile ja nende toksiinide esinemise suhtes. Vajadusel tehakse jämesoole endoskoopiline uurimine, milles leitakse iseloomulikud tunnused - kollakad naastud limaskestal, paks kiht kihti, haavandilised alad, mis võivad olla olulised diferentsiaaldiagnostika protsessis. Radiograafia on võimalik.

Samuti tehakse vereanalüüs, milles ilmsete nakkusvormide korral täheldatakse mittespetsiifilisi muutusi..

Ravi

Pärast diagnoosi kinnitamist viiakse väljaheites klostriidiate ravi sõltuvalt nakkuse tüübist. Kui patsiendil on asümptomaatiline Cl. ravitakse raske ravi.

Clostridia: patogeensus, klostridioosi vormid, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Clostridia (klostriidium) on inimese mikrofloora normaalsed elanikud, kes on võimelised teatud intensiivse paljunemise tingimustes omandama patogeensed omadused ja põhjustama haiguste arengut. Need on seotud kohustuslike anaeroobidega, kes elavad hapniku puudumisel või selle madala sisalduse korral. Clostridia täidab kehas mitmeid olulisi funktsioone: lagundab valke, toonib soolestiku seina ja stimuleerib peristaltikat..

Mõiste "klostridia" tõlkes vanakreeka keelest tähendab "spindli". See on tingitud mikroobide võimest eoste moodustumise ajal keskosas paisuda ja omandada sobiv kuju.

Clostridia on soole mikrofloora, naiste suguelundite piirkonna, naha, hingamisteede ja suuõõne elanikud. Tervete inimeste väljaheidete klostriidide arv võib kõikuda, mida tuleb diagnoosimisprotsessis arvestada. Üle 60-aastastel inimestel on klostriidiate arv väljaheites 10 6 CFU / g, üle ühe aasta vanustel lastel ja täiskasvanutel - kuni 10 5 CFU / g. Esimese eluaasta lapse väljaheites ei tohiks klostriidide sisaldus ületada 10 3–10 4 CFU / g.

Esinemismehhanismi järgi klassifitseeritakse kõik klostridioosid järgmiselt:

• Clostridium tetani ja Clostridium perfringens põhjustatud traumaatiline. Samal ajal muutuvad haavapinnad nakkuse sissepääsu väravaks.
• Enteraalne, mille on põhjustanud Clostridium difficile või Clostridium botulinum. Patogeenid sisenevad kehasse saastunud toidu kaudu..

Patogeeni iseloomustus

Clostridia mikroskoobi all

Clostridia on grammi värvitud siniseks värvitud ja vardakujulised; mustamine on paigutatud paaridesse või lühikestesse ahelatesse. Nad on liikuvad ja paljunevad hapniku täielikul puudumisel..

Tänu võimele moodustada eoseid on mikroobid vastupidavad kuumusele, antibiootikumide ja tänapäevaste desinfitseerimisvahendite mõjule. Tsentraalselt paiknev spoor annab bakteritele spindli kuju ja terminaalne spoor annab trummipulkade kuju.

Clostridia toodab toksiine ja põhjustab klostridioosi arengut, mille hulka kuuluvad botulismi, teetanuse, gangreeni ja klostriidide toiduinfektsioon..

1. Toksilisus. Clostridia toodab võimsaid mikrobioloogilisi toksiine - botuliintoksiini, tetanospasmiini, punaseid vereliblesid hävitavat toksiini. Toksiinide moodustumise võime tõttu on bakteritel organismile neurotoksiline, hemotoksiline, leukotoksiline, nekrotoksiline ja surmav toime. Patogeenset klostriidiat iseloomustab surmav ja mittesurmav parasitism.
2. Invasiivsus bakterite ensümaatilise aktiivsuse tõttu.
3. Hüdrolüütiliste ensüümide - proteinaaside, kollagenaaside, lecitinaaside ja hüaluronidaaside, želatiinide, DNAaasi, neuraminidaasi - tootmine.
4. Peritrichouslikult paigutatud helves tagab liikuvuse ja nakkuvuse.
5. Mõne klostriidia tüved sünteesivad enterotoksiini, mille toime sarnaneb enterotoksigeensete Escherichia toksiinidega, mis kahjustavad soole seina.

Clostridia kasvab Wilson-Blairi interjööris. Kolooniad on musta värvi sfäärilise või läätsekujulise kujuga. Bakteritel on nõrk bioloogiline aktiivsus: nad ei redutseeri sulfaate sulfiidideks, ei sünteesi katalaasi ja tsütokroomid, ei sisalda flaviini ensüüme.

Clostridiosis on haigus, mida iseloomustavad tõsised nekrootilised ja üldised toksilised muutused, mis on peamised ja domineerivad põletikuliste protsesside üle. See on anaeroobse nakkuse peamine eristav omadus aeroobsest. Nekroos, tursed ja gaasi moodustumine kudedes on mis tahes klostridioosi patomorfoloogilised tunnused.

Epidemioloogia

Sulfiiti redutseerivad klostriidiad koos haige inimese või bakteri kandja väljaheitega satuvad väliskeskkonda ja säilitavad pikka aega mullas nende bioloogilise aktiivsuse. Klostridioosi iseloomustab sügis-suve hooajalisus, juhuslik ja ägenemiste esinemissagedus. Erinevate vanuserühmade esindajad on klostridioosi suhtes vastuvõtlikud, kuid lapsed on kõige vastuvõtlikumad..

Nakkuse leviku mehhanismid on fekaalne-suuline ja kontakt-leibkond, mis realiseeruvad toidu ja kokkupuute viiside kaudu.

• Nakkus kandub toidust toidukaupade - liha, puu- ja köögiviljade, piima - kaudu. Botulismi jaoks on need madala hapnikusisaldusega tooted - konservid, hapukurgid, suitsutatud, kuivatatud kala ja vorst, kodus keedetud.
• Kontakttee - patogeeni edasikandumine nakatunud keskkonnaobjektide ja määrdunud käte kaudu.

Toksiinide mõjul peensooles on häiritud glükoositransport, mõjutatud on epiteel, limaskest muutub hüpereemiliseks, paistes, tekivad hemorraagiad, haavandid ja nekroosi kolded. Toksiinidel on kapillaaride toksiline toime, mis põhjustab siseorganites düstroofseid ja nekrobiootilisi protsesse.

Inimese enda mikrofloora aktiveerimine võib põhjustada klostridioosi. Pärast ravi antibiootikumide või tsütostaatikumidega tugevneb klostriidide vohamine..

Clostridioosi nakkuse arengut soodustavad tegurid:

1. Keskkonnastress,
2. Stress,
3. Pikaajaline hormonaalne ja antibiootikumravi,
4. Immuunpuudulikkus,
5. Enneaegsus,
6. Kesknärvisüsteemi talitlushäired,
7. Krooniline unetus,
8. Nosokoomilised infektsioonid,
9. Hingamisteede infektsioonid,
10. Operatsioonid.

Vormid ja sümptomid

Botulism on ohtlik nakkus, mis areneb botuliintoksiiniga, mis on bakteri Clostridium botulinum jäätmeprodukt, kokkupuutel inimkehaga. Patoloogia esimesed kliinilised nähud on: tugev epigastriline valu, paroksüsmaalne peavalu, lõtv väljaheide, korduv oksendamine, üldine halb enesetunne, palavik. Järsult halvenenud nägemine, silmadesse ilmub kahekordne nägemine, objektide selgus kaob, silme ees hõljuvad kärbsed. Botulism avaldub afoonia, düsfaagia, oftalmoplegia, neelu- ja kõri lihaste halvatuse ja pareesiga. Patsiendid on lämbunud vedela toiduga, nende foneerimine ja liigendus on häiritud, hääl muutub nasaalseks, nasaalseks, huskyks. Haiguse kõrgus väljendub kõnnaku raputamises, lihaste hüpotensioonis, düsuurias, naha kahvatuses ja tahhükardias. Haiguse viimases staadiumis domineerivad hingamishäirete sümptomid: õhupuudus, ahenemise tunne või survetunne rinnus, lämbumine.

Teetanus on äge nakkushaigus, mis areneb kokkupuutel teetanuse bacillus Clostridium tetani'ga, mis on üldlevinud. Põhjustaja C.tetani toodab võimsat mürki - teetanuse neurotoksiini, mis mõjutab seljaaju ja aju motoorseid rakke. Teetanusega patsientide surma põhjused on südamelihase ja hingamiskeskuse halvatus. Haigus areneb peamiselt 3-7-aastastel inimestel. Selle põhjuseks on laste suur liikuvus ja nende sagedased vigastused. Teetanuse esinemissagedus on kõrgeim lõunapoolsetes piirkondades, kus on arenenud põllumajandussektor, eriti soojal aastaajal.

Gaasiga gangreen on Clostridium perfringens (Clostridium perfringens) põhjustatud sügavate haavapindade spetsiifiline kahjustus. Paar päeva pärast tõsise vigastuse saamist ilmnevad patoloogia sümptomid. Haav loob klostriidide kasvu ja arengu jaoks vajalikud tingimused: puudub hapnik, on surnud rakud. Haiguspuhangus olevad bakterid tekitavad toksiine, mis põhjustab keha tugevat joobeseisundit. Mõjutatud kuded paisuvad ja surevad. Patoloogia sümptomiteks on: krepitus, mis ilmneb kahjustatud koe palpeerimise ajal; hajutatud haava eritis; palavik.

Pseudomembranoosne koliit on antibiootikumravi tagajärg. Patsiendil areneb soole düsbioos, mille peamine aktiivsus on Clostridium difficile (Clostridia difficile). Mikroob koloniseerib soole limaskesta ja sekreteerib enterotoksiini ja tsütotoksiini. Limaskesta põletikuga kaasneb "pseudomembraanide" moodustumine, mis on fibrinoossed hoiused. Koliidi aktiivse ravi puudumisel arenevad rasked komplikatsioonid - soole seina perforatsioon, peritoniit ja surm. Tavaliselt esineb see haigus eakatel, vähipatsientidel, patsientidel pärast operatsiooni. Patoloogial on äge algus. Patsientidel tekivad palavik, kõhupuhitus, kramplik valu kõhus, püsiv oksendamine, röhitsemine, peavalu ja muud joobeseisundi sümptomid. Neil areneb anoreksia, kahheksia, hooletus, kehakaalu langus, tenesmus, katsed, moraalne depressioon, depressioon. Immuunsus väheneb järsult, ilmneb kõhulahtisus. Vesine väljaheide sisaldab fibriini ja tekitab räpase lõhna.

Pikaajalise antibiootikumravi läbinud MPI patsientidel areneb antibiootikumidega seotud kõhulahtisus. Soolestikus elavad klostriidid muutuvad ravimite suhtes resistentseks. Nabapiirkonna valulikkus levib kiiresti kogu kõhu piirkonnas. Väljaheide muutub sagedasemaks, kuid patsientide üldine seisund püsib rahuldav. Esimese eluaasta vastsündinud ja väikelapsed ei kannata selle patoloogia all, kuna nad saavad rinnapiimaga klostriidsete antigeenide vastaseid antikehi.

Nekrootiline enteriit - sooleseina põletik koos nekroosi, erosiooni ja haavandite kollete moodustumisega. Patsientidel on palavik, külmavärinad, düspepsia, verise vahuga lahtised väljaheited. Spetsialistid leiavad hepatosplenomegaalia, kõhu dispensiooni, mis näitab soole pareesi. Võib-olla verejooksu areng, arterioolide ja veenide tromboos, haavandite perforatsioon. Nekrootiline enteriit areneb tavaliselt nõrgestatud inimestel, lastel ja eakatel..

Clostridiatest põhjustatud toidumürgitus väljendub toidumürgituse klassikalistes sümptomites: palavik, kõhulahtisus, düspepsia, isupuudus ja kõhuvalu. Selle patoloogia vormi aluseks on düspeptilised ja joobeseisundi sündroomid. Patsiendid muutuvad letargiliseks ja rahutuks. Sümptomid kestavad 3-4 päeva ja seejärel taanduvad.

Diagnostika

Clostridioosi diagnoosimine algab haiguse sümptomite uurimisega, selle seose selgitamisega traumaga, antibiootikumravi, teatud toodete kasutamisega. Diagnoosimisel võetakse arvesse anamneesi, epidemioloogilisi tegureid, kliinilisi ilminguid. Laboratoorsed ja instrumentaalsed tehnikad võimaldavad teil teha lõpliku diagnoosi.

• Biomaterjali mikroskoopilisel uurimisel selguvad kergelt ümarate otste ja spooridega grampositiivsed pulgad.
• Bakterioloogilised uuringud. Uurimismaterjal - haavade väljutamine, soolestiku liikumine, oksendamine, uriin, veri, kadreeriline materjal. Analüüsi ettevalmistamine pole vajalik. Mikrobioloogilises laboris külvatakse biomaterjal spetsiaalsetele toitesöötmetele - Kita-Tarozzi või Wilson-Blair. Põllukultuure inkubeeritakse anaerostaadis 3 päeva. Wilson Blairil ilmuvad mustad kolooniad, mis kasvavad söötme sügavuses ja on sfäärilise ja läätsekujulise kujuga. Nende koguarv arvutatakse, seotust klostriididega kinnitatakse Grami määrdumise uurimisega. Seejärel viiakse läbi valitud patogeeni täielik identifitseerimine liikide suhtes. Fekaalide külvamine patogeeni perekonna ja tüübi määramiseks viiakse läbi bakterioloogilises laboris.
• Klostriidide toksiinide tuvastamiseks ja nende neutraliseerimiseks viiakse läbi valgete hiirte bioloogiline test..
• Antigeensustesti tehakse meditsiiniasutuste ja diagnostikakeskuste immunoloogilistes laborites..
• Kiire diagnostika - väljaheidete uurimine ensüümi immuunanalüüsi abil, mille abil saab tuvastada patsiendi väljaheites enterotoksiini.
• Soole limaskesta biopsia näitab iseloomulikke põletikulisi muutusi.
• Serodiagnoosimine - toksiini määramine RNGA-s antikehade diagnostikaga ja immunoelektroforeesi vastase reaktsiooni formuleerimine.
• Instrumentaalne diagnostika - soole röntgenograafia, mille käigus radioloogid tuvastavad gaasi kogunemise keha kudedesse.
• Endoskoopiline ja tomograafiline uuring annab pildi pseudomembraanidega soolestiku lokaalsest või difuussest põletikust.

Kui imiku väljaheidete bakterioloogilises analüüsis on klostriidid suurenenud, näitab see soole düsbioosi. Sel juhul ilmub laps puhitus, sagedane regurgitatsioon, isutus, ebaregulaarne väljaheide, unehäired. Bakterite arv roojas imikutel, mis ületab 10, on märk patoloogiast, mida tuleb ravida.

Clostridiate normaalne sisaldus düsbioosi analüüsis tagab seedetrakti optimaalse toimimise. Kui nende arv suureneb järsult, ilmnevad kõhulahtisus, puhitus ja muud düspepsia nähud.

Ravi

Clostridiosis on haigus, mis nõuab ravi haiglas ja kvalifitseeritud arstiabi osutamist. Kui patsiendil on düspeptilisi sümptomeid ja joobeseisundit, pestakse ta kõht ja pannakse puhastav klistiir. Esimese päeva jooksul soovitavad eksperdid jälgida veega näljutavat dieeti.

1. Antitoksilised seerumid ja immunoglobuliinid neutraliseerivad botulismi ja teetanuse toksiine.
2. Antibiootikumid, mille suhtes klostriidiad on tundlikud, on makroliidid Asitromütsiin, Klaritromütsiin, tsefalosporiinid Tseftriaksoon, Tsefasoliin, kaitstud penitsilliinid Amoxiclav, Metronidasool, Vankomütsiin.
3. Probiootikumid ja prebiootikumid soolestiku biotsenoosi normaliseerimiseks - “Acipol”, “Bifiform”, “Lactofiltrum”, “Hilak-forte”, “Linex”, “Enterol”.
4. Infusioonravi kehas vedeliku tasakaalu normaliseerimiseks. Mürgistuse vastu võitlemiseks infundeeritakse Reopoliglukin intravenoosselt..
5. Rasketel juhtudel kasutatakse antihistamiine ja kortikosteroide..
6. Sümptomaatiline ravi - hepatoprotektorid, ensüümid, enterosorbendid, vitamiinid, palavikuvastased ravimid, nootroopikumid, südameglükosiidid.

Ärahoidmine

Ennetusmeetmed klostridioosi arengu ennetamiseks:

• Sanitaareeskirjade ja -normide järgimine,
• Toidu põhjalik pesemine ja kuumtöötlus,
• Tervisliku soole mikrofloora ja immuunsuse säilitamine,
• Nakatunud isikute õigeaegne avastamine ja isoleerimine,
• Klostriidide bakteriaalsete kandjate määramine,
• Antibakteriaalsete ravimite võtmine ainult vastavalt arsti juhistele,
• Meditsiiniasutustes sanitaar-hügieenilise režiimi tagamine.

Praegu on välja töötatud ja aktiivselt rakendatud spetsiifiline teetanuse profülaktika, mis seisneb aktiivse immuunsuse loomises kõigile lastele alates 3. elukuust. Immuniseerimiseks kasutage vaktsiini DTP, ADS või AS. Neid vaktsineeritakse vastavalt riiklikule vaktsineerimiskalendrile..