Krooniline pankreatiit - ravi

Kogu iLive'i sisu kontrollivad meditsiinieksperdid, et tagada võimalikult hea täpsus ja vastavus faktidele..

Teabeallikate valimisel kehtivad ranged reeglid ja me viitame ainult usaldusväärsetele saitidele, akadeemilistele uurimisinstituutidele ja võimalusel tõestatud meditsiinilistele uuringutele. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on interaktiivsed lingid sellistele uuringutele..

Kui arvate, et mõni meie materjal on ebatäpne, vananenud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Kroonilise pankreatiidi ravi eesmärgid on:

• Haiguse kliiniliste ilmingute (valu sündroom, eksokriinse puudulikkuse sündroom jne) vähendamine.
• Tüsistuste ennetamine.
• Relapsi ennetamine.

Kroonilise pankreatiidi ägenemise ajal on peamised terapeutilised meetmed suunatud põletikulise protsessi raskuse leevendamisele ja pankrease ensüümide inaktiveerimisele. Remissiooni ajal langeb ravi peamiselt sümptomaatilisele ja asendusravile..

Kroonilise pankreatiidi tõsise ägenemise perioodil on kohustuslik ravi nagu ägeda pankreatiidi korral haiglas (intensiivravi osakonnas, kirurgilises või gastroenteroloogilises osakonnas). Seetõttu tuleb haiguse ägenemise esimeste piisavalt selgete nähtude korral patsient hospitaliseerida, kuna ilma pideva meditsiinilise järelevalveta ja ravimeetmete õigeaegse korrigeerimiseta on kodus haiguse tingimustes haiguse edasist arengut äärmiselt raske ennustada, s.o prognoos on ettearvamatu.

Tavaliselt on külma ette nähtud epigastimaalses piirkonnas ja vasaku hüpohondriumi tsoonis (kummiga "mull" jääga) või nn lokaalne mao hüpotermia viiakse läbi mitu tundi.

Esimese 2-3 päeva jooksul on kõhunääre jaoks vajalik “funktsionaalne puhkus”. Sel eesmärgil määratakse patsientidele nälg ja neil lubatakse võtta ainult vedelikku koguses 1–1,5 l / päevas (200–250 ml 5–6 korda päevas) mineraalvee borži, jermuki jt kujul, mis on koostisega sarnased soe, ilma gaasita, väikeste lonksudena, samuti nõrk tee, loodusliku roosi puljong (1-2 klaasi päevas). Sageli on vaja pöörduda pideva trans-sondi poole (parem on kasutada õhukest transnaanselt sisestatud sondi) maomahla aspiratsiooni (eriti kui teistest terapeutilistest meetmetest pole esimestel tundidel mõju ja varasematel uuringutel on mao hüpersekretsiooni kohta anamneesia viiteid), kuna kaksteistsõrmiksoole siseneva maomahla vesinikkloriidhape sool ja toimides selle limaskestale sekretsiooni kaudu, stimuleerib kõhunäärme sekretsiooni, see tähendab, et hoolimata patsiendi söömisest hoidumisest ei ole kõhunäärme "funktsionaalse puhkuse" tingimusi täheldatud. Arvestades, et kui patsient lamab selili, koguneb maomahl peamiselt keha piirkonda ja mao põhja, tuleks sondi aspiratsiooniavad paigaldada neisse osakondadesse. Proovivõtturi korrektset paigaldamist kontrollitakse sondi sisestatud osa pikkuse hindamisega või radioloogiliselt (eelistatavalt kasutades selleks radioaktiivseid sonde), samuti happelise maosisalduse aspireerimise "õnnestumisega". Sõltumata sellest, kas maomahla aspireeritakse või mitte, määratakse patsientidele antatsiide 5-6 korda päevas (Bourgeti ravim, almagel, antatsiidi-kokkutõmbav segu, millel on järgmine koostis: kaoliin - 10 g, kaltsiumkarbonaat, magneesiumoksiid ja vismuti subnitraat 0, 5 g - pulber võetakse suspensioonina soojas vees (50–80 ml) või manustatakse sondi kaudu või antakse patsiendile aeglaselt, väikeste lonksudena) või muude ravimitega, mis seovad maomahla vesinikkloriidhapet. Kui patsiendil toimub pidev maomahla imendumine, katkestatakse see ajutiselt antatsiidi võtmise ajal ja veel 20–30 minutiks..

Viimasel ajal on maosekretsiooni pärssimiseks kasutatud H2-retseptori blokaatoreid, millel on võimas antisekretoorsed toimed: tsimetidiin (valgedus, histodüül, tagamet, kinoaat jne) ja uuemad ravimid, ranitidiin (zantak) ja famotidiin..

Tsimetidiini (ja selle analooge) määratakse suu kaudu 200 mg 3 korda päevas ja 400 mg öösel, seega on selle päevane annus 1 g inimesele, kes kaalub umbes 65-70 kg. Nendel ravimitel on vormid intramuskulaarseks ja intravenoosseks manustamiseks, mis on eelistatav pankreatiidi ägenemise korral (näiteks histodiili ampullid 2 ml 10% lahuses). Ranitidiini on ette nähtud 150 mg 2 korda päevas või üks kord 300 mg öösel, famotidiini 20 mg 2 korda päevas või üks kord öösel; ägeda pankreatiidi korral ja kroonilise parenteraalse manustamise ägenemise korral on eelistatud. Somatostatiini kasutamist kroonilise pankreatiidi ägenemiste ravis peetakse paljulubavaks, kuid selles suunas on vaja täiendavaid uuringuid..

Järgnevaid raviskeeme kasutatakse kõhunäärme eksokriinse puudulikkuse korral ensümaatiliste, antatsiidsete, antikolinergiliste ja H2-retseptori blokaatoritega.

• I. Ensüüm + antatsiidpreparaat.
• II. Ensüümipreparaat + H2 retseptori blokaator (tsimetidiin, ranitidiin jne).
• III. Ensüüm + antatsiid + H2 retseptori blokaator.
• IV. Ensüümipreparaat + H2 retseptori blokaator + antikolinergiline ravim.

Samal eesmärgil ja valu leevendamiseks määratakse patsientidele sageli antikolinergilisi ravimeid (subkutaanselt atropiinsulfaat 0,5–1 ml 0,1% lahuses, subtsinaanselt metatsiin 1–2 ml 0,1% lahuses, platifilliin 1 ml 0)., 2% lahus mitu korda päevas subkutaanselt, gastrocepin või pirenceptin - 1 ampull intramuskulaarselt või intravenoosselt jne). Pankrease ödeemi "leevendamiseks haiguse ägedal perioodil" soovitatakse sageli välja kirjutada diureetikume ja kuigi selle teema kohta pole piisavalt veenvaid andmeid (avaldatakse palju vastukäivaid raporteid), väärivad need soovitused meie arvates tähelepanu. Pankreatiidi ödeemilises vormis tuntud Ameerika pankreasehaiguste spetsialist P. Banks (1982) soovitab eriti kasutada diakarbi mitte ainult diureetikumina, vaid ka ravimina, mis vähendab ka mao sekretsiooni.

Valu kõrvaldamine pankreatiidi ägenemise ajal saavutatakse kõigepealt antikolinergiliste ravimite ja müotroopsete spasmolüütikumide (no-spa, papaveriinvesinikkloriid) määramisega, et lõdvestada maksa-pankrease ampulli sulgurlihaseid, vähendada survet kanalisatsioonis ja hõlbustada pankrease voolavust. kaksteistsõrmiksoole. Mõned gastroenteroloogid soovitavad kasutada nitroglütseriini ja muid nitroravimeid, mis lõdvestavad ka maksa-pankrease ampulli sulgurlihaseid. Tuleb märkida, et kiirabiarstid on nitroglütseriini edukalt kasutanud suhteliselt pikka aega ja sageli sapikivitõve rünnaku (vähemalt ajutiselt) leevendamiseks. Ei halvenda halvasti maksa-kõhunäärme ampulli ampulliini sulgurlihase tooni intramuskulaarselt (1 ml 24% lahust) või intravenoosselt (10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahusega)..

Püsiva ja üsna tugeva valu korral manustatakse täiendavalt analgiini (2 ml 50% lahust) või baralgiini (5 ml), kombineerides neid sageli antihistamiinikumide manustamisega: difenhüdramiin 2 ml 1% lahust, suprastin 1-2 ml 2% lahust, tavegil 2 ml. 0,1% lahus või muud selle rühma ravimid. Antihistamiinikumid omavad lisaks peamisele toimele ka rahustavat, kerget uinutit (eriti difenhüdramiini) ja antiemeetilist toimet, mis on sel juhul väga kasulik. Ainult efekti puudumisel kasutavad nad abi narkootiliste analgeetikumide (Promedol) abil, kuid mitte mingil juhul ei manusta nad morfiini, kuna see suurendab maksa-pankrease ampulli sulgurlihase spasmi.

Detoksikatsiooni eesmärgil manustatakse hemodeesi intravenoosselt; koos raske, raskesti peatatava oksendamisega tekivad hüpohüdratsioon, hüpovoleemia, mis omakorda halvendab kõhunäärme verevarustust ja aitab kaasa haiguse progresseerumisele. Nendel juhtudel manustatakse lisaks hemodeesile ka albumiinilahuseid, plasmat ja muid plasmaasendusvedelikke.

Laiatoimelisi antibiootikume üsna suurtes annustes (ampitsilliin 1 g 6 korda päevas suu kaudu, gentamütsiini 0,4–0,8 mg / kg 2–4 korda päevas intramuskulaarselt jne) kasutatakse laialdaselt kroonilise pankreatiidi ägenemiseks. Kuid paljude gastroenteroloogide sõnul ei paranda ägeda pankreatiidi ja kroonilise haiguse ägenemise antibiootikumravi enamikul juhtudel haiguse kliinilist kulgu ning nende väljakirjutamisel võite loota ainult nekrootiliste masside nakatumise ja abstsesside moodustumise ärahoidmisele..

Destruktiivse pankreatiidi korral on soovitatav kasutada ka tsütostaatikume (5-fluorouratsiil, tsüklofosfamiid jne), eriti piirkondliku sisseviimisega tsöliaakia pagasiruumi. Kõhunäärme nekroos ja mädased komplikatsioonid on nende manustamine vastunäidustatud.

Pankreatiidi terapeutiliste meetmete viimane suund on kõhunäärme ensüümide aktiivsuse pärssimine intravenoosselt manustatavate antienüümipreparaatide abil: trasilool, kontraktaal või gordoks. Praegu eitavad paljud nende tõhusust, ehkki aja jooksul osutuvad nende kasutamisnäidustuste selgema määratlusega need kasulikuks haiguse teatavates vormides ja selle varases staadiumis. Mõned autorid teatavad peritoneaaldialüüsi edukast kasutamisest eriti rasketel juhtudel, et eemaldada aktiveeritud pankrease ensüümid ja toksilised ained kõhuõõnest..

Mõned kroonilise pankreatiidi ägenemisega gastroenteroloogid on edukalt ravinud hepariini (10 000 ühikut päevas) või aminokaproehappega (150-200 ml 5% lahust intravenoosselt, 10-20 infusioonikuuri jooksul), kuid need andmed vajavad täiendavat kontrollimist. Mõnede gastroenteroloogide soovitatud kortikosteroidhormoonide kasutamine on paljude sõnul vaevalt õigustatud.

Kõik need meetmed viiakse läbi haiguse ägenemise esimestel tundidel, efekti puudumisel peab arst otsima selle kohta seletuse, välistama võimalikud tüsistused ja otsustama haiguse juba kirurgilise ravi otstarbekuse üle.

Eduka ravi korral ja ägenemisnähtude vähenedes võib mao aspiratsiooni sondi eemaldada 1–1,5–2 päeva pärast, kuid ravi antatsiidide ja H2 retseptori blokaatoritega jätkub. Toit on lubatud väga väikeste portsjonitena 5-6 korda päevas (5-p dieet, sealhulgas limaskestade teraviljasupid, vees valmistatud teraviljapüree, väike kogus valgu omletti, värskelt valmistatud kodujuust, tailihast valmistatud lihasoup jne). See dieet on madala kalorsusega, rasva järsk piiramine, mehaaniliselt ja keemiliselt säästlik. Järgmistel päevadel laieneb dieet järk-järgult ja järk-järgult, võttes arvesse haiguse edasist dünaamikat, kuid rasvased, praetud, vürtsikad toidud ja tooted, mis põhjustavad seedemahlade sekretsiooni tugevat stimuleerimist, on keelatud. Järgmistel päevadel vähendavad nad manustatavate ravimite annuseid, mõned neist tühistatakse, jättes 2-3 nädalaks ja pikema perioodi korral ainult antatsiidid ja H2 retseptori blokaatorid. Enamikul juhtudel saavutatakse patsientide stabiliseerumine pärast 1-1,5-2 nädalat pärast ravi algust.

Kõigi remissiooni kroonilise pankreatiidi ravimeetmete peamine eesmärk on soov saavutada haiguse täielik ravi (mis pole alati võimalik pikaajalise haiguse korral - 5–10 aastat või rohkem), vältida haiguse taastekke ja kui täielik ravimine pole võimalik, siis kõrvaldage ( kui võimalik) selle sümptomid, mis põhjustavad patsientidele kannatusi.

Äärmiselt tähtis on haiguse etioloogilise teguri kõrvaldamine. Alkohoolse pankreatiidi korral on need kiireloomulised, hästi põhjendatud soovitused alkoholitarbimise lõpetamiseks, selgitades haigetele selle kahjulikkust ja vajadusel ravi alkoholismiga. Niinimetatud koletsüstopankreatiidiga, koletsüstiidi, sapikivitõve konservatiivse või kirurgilise ravi korral.

Suurt tähtsust omavad toitumise reguleerimine ja teatud dieedi järgimine - kõhunäärme funktsiooni järsult stimuleerivate toitude piiramine või täielik eemaldamine (loomsed rasvad dieedist väljajätmine, eriti sealiha, lambaliha, praetud, vürtsikad toidud, kanged lihasupid, puljongid jne)..).

Patogeneetilise ravi meetodid ei ole praegu hästi välja töötatud. Sellekohaseid soovitusi tuleb kortikosteroidravimitega ravida väga ettevaatlikult, põhimõtteliselt on nende määramine neerupealiste funktsiooni puudulikkuse korral õigustatud.

Kroonilise pankreatiidi remissiooni perioodil tunnevad mõned patsiendid end üsna rahuldavalt (mõnel patsiendil on haiguse I staadium ja mõnel II staadiumil); paljudel patsientidel püsivad teatud kannatuste sümptomid (valu, düspeptilised häired, kehakaalu järkjärguline langus jne). Mõnel juhul märgitakse ainult haiguse subjektiivseid sümptomeid, teistes - arsti või spetsiaalsete uurimismeetodite abil tuvastatud muutusi (peamiselt II staadiumi ja eriti III staadiumi haigusega patsiendid). Kõigil juhtudel on vajalik diferentseeritud, individuaalne ravimeetmete valik..

Meditsiinilisest kirjandusest perioodiliselt leiduvaid nõuandeid kroonilise pankreatiidi kasutamise kohta niinimetatud immunomodulaatoritega (mõned autorid soovitavad levamisooli, taktiviini jne) tuleks ilmselt ka väga ettevaatlikult võtta. Esiteks pole alati selge kroonilise pankreatiidi patogeneesi “immunoloogiline seos”, mida (ja kuidas) mõjutada. Teiseks on nendel juhtudel vajalikud maksimaalsed võimalikud immunoloogilised uuringud ja dünaamiline immunoloogiline kontroll - kõike seda on praktikas endiselt väga raske teostada.

Haiguse remissiooni perioodil, hoolimata paljude patsientide suhteliselt heast üldisest tervisest ja mõnel juhul isegi haiguse sümptomite täielikust või peaaegu täielikust puudumisest, peavad kroonilise pankreatiidiga patsiendid rangelt jälgima toidu tarbimist (5-6 korda päevas). Soovitatav on võtta toitu täpselt graafikujärgselt samadel tundidel, iga toidukorra vahel umbes võrdsete ajavahemike järel. Patsiente tuleb kindlasti hoiatada toidu põhjaliku närimise vajaduse eest. Mõnda suhteliselt tahket toitu (kõvad õunasordid, kõvaks keedetud liha jne) tuleks soovitada süüa purustatud (hõõrutud või läbi hakklihamasina keeratud) kujul.

Arvestades, et kroonilises pankreatiidis on sageli endokriinset pankrease puudulikkust (sekundaarne suhkruhaigus), tuleks ennetava eesmärgi korral soovitada kroonilise pankreatiidiga patsientidel piirata (või kõige parem välja jätta) kõige lihtsamaid süsivesikuid - mono- ja disahhariide. suhkur.

Haigusnähtude ja patsientide heaolu puudumisel ei ole spetsiaalne ravimravi vajalik.

Kroonilise pankreatiidi ravimteraapias püüavad nad saavutada järgmised peamised eesmärgid:

1. kõhunäärme valude leevendamine, mõnel juhul - üsna valus;
2. seedeprotsesside normaliseerumine peensooles, pankrease ensüümide puudumise tõttu häiritud;
3. peensooles imendumisprotsesside normaliseerimine või vähemalt parandamine;
4. soolestiku imendumise puudulikkuse kompenseerimine albumiini, plasma või parenteraalse toitumise spetsiaalsete komplekssete ravimite (mis sisaldavad asendamatuid aminohappeid, monosahhariide, rasvhappeid, aluselisi ioone ja vitamiine) intravenoosse (tilguti) manustamisega;
5. kompenseeriv pankrease puudulikkuse suurenemine (kui see ilmneb).

Kroonilise pankreatiidi ödematoosse vormi korral kuuluvad terapeutiliste meetmete kompleksi diureetikumid (diakarb, furosemiid, hüpototiasiid - tavalistes annustes) ja veroshpiroon. Ravikuur on 2-3 nädalat.

Juhtudel, kui kroonilise pankreatiidiga patsiendid kurdavad valu vasakpoolses hüpohondriumis (arvatavasti kõhunäärme kahjustuse tõttu), peaksite proovima välja selgitada, kas need on põhjustatud kõhunäärme tursest (ja sellest tulenevalt laienemisest), selle kapsli venimisest, kroonilisest perineuraalsest põletikust, solaariumist või peakanali ummistus kiviga. Sõltuvalt põhjusest valitakse ka sobivad ravimid. Peakanali ummistuse korral maksa-pankrease ampulli sulgurlihase või spasmiga on ette nähtud antikolinergilised ja müotroopsed spasmolüütikumid (atropiinsulfaat suukaudselt 0,00025–0.001 g 2-3 korda päevas, nahaalused süstid 0,25–1 ml 0,1). % lahus; metatsiin suu kaudu annuses 0,002–0,004 g 2–3 korda päevas, seedetrakt või pirensepiin 50 mg 2 korda päevas 30 minutit enne suukaudset või parenteraalset manustamist - intramuskulaarselt või intravenoosselt 5–10 mg 2 korda päevas, no-shpu 0,04-0,08 g 2-3 korda päevas suu kaudu või 2-4 ml 2% lahust veenisiseselt, aeglaselt ja muud nende rühmade ravimid). Perineuraalsest põletikust või solaariumist põhjustatud piisavalt tugeva ja püsiva valu korral võib soovitada mitte-narkootilisi analgeetikume (analgin intramuskulaarselt või intravenoosselt, 1-2 ml 25% või 50% lahust 2-3 korda päevas, baralgin 1-2 tabletti 2 - 2 sees). 3 korda päevas või eriti tugeva valu korral veenisiseselt aeglaselt, 1 ampull - 5 ml - 2-3 korda päevas). Äärmisel juhul võite lühikese aja jooksul välja kirjutada promedooli (sees 6,025–0,05 g 2–3 korda päevas või 1–2 ml 1% või 2% lahust subkutaanselt ka 2–3 korda päevas). Morfiini ei tohiks välja kirjutada isegi väga tugevate valude korral, peamiselt seetõttu, et see põhjustab maksa-pankrease ampulli sulgurlihase spasmi ja halvendab kõhunäärme mahla ja sapi väljavoolu, seega võib see aidata kaasa kõhunäärme patoloogilise protsessi kulgemisele..

Mõnel patsiendil oli võimalik tugev valu peatada perinefraalse või paravertebraalse novokaiini blokaadiga. Mõnel juhul oli refleksoloogia meetodil võimalik leevendada valutavaid valusid (ilmselt psühhoterapeutilise toime tõttu?). Mõned füsioterapeutilised protseduurid annavad hea efekti. Meie kliinilise kroonilise pankreatiidiga (valuvorm) kliinikus on rohkem kui 4 aastat selleks otstarbeks edukalt kasutatud kontraktaali elektro-regradeerimist (elektroforeesi tehnika variant) - 5000 RÜ kontrakaltsi 2 ml 50% dimeksiidi lahuses. Samuti kasutatakse UHF atermaalset annustamist ja mõnda muud füsioterapeutilist meetodit..

Mõnel juhul koos talumatult tugeva valu korral peate kasutama kirurgilist ravi.

Solaariumis ja solaariumis võivad ganglionide blokaatorid ja spasmolüütikumid olla üsna tõhusad (gangleron 1-2-3 ml 1> 5% lahust subkutaanselt või lihasesiseselt, bensoheksoonium 1-1,5 ml 2,5% lahust subkutaanselt või intramuskulaarselt või muud selle rühma ravimid) ).

Kui kroonilise pankreatiidiga patsientidel ilmnevad pankrease eksokriinse puudulikkuse nähud (ensüümide puudus kõhunäärmemahlas - lipaas, trüpsiin, amülaas jne), mida saab otsustada, kui patsientidel esinevad düspeptilised sümptomid, "pankreatogeenne" kõhulahtisus, iseloomustavad muutused koproloogiliste uuringute tulemustes : Steatorröad on püsivalt täheldatud, vähemal määral - kreato- ja amülorröa - on vaja välja kirjutada ravimeid, mis sisaldavad neid ensüüme ja hõlbustada toitainete seedimist peensooles.

Kroonilise pankreatiidiga patsientidele soovitades teatud pankrease ensüüme sisaldavaid ravimeid, tuleb meeles pidada, et neid on keeruline normeerida, isegi sama ettevõtte ravimid, mis vabastatakse teatud ajavahemiku jooksul, võivad oma tegevuses pisut erineda. Seetõttu pole nende ravimite kasutamise mõju kõigil juhtudel stabiilne. Samuti on vaja arvestada patsiendi keha individuaalsete omadustega: mõned ravimid on mõne patsiendi jaoks paremad, samas kui teised on paremad. Seetõttu peaks teatud ensüümpreparaatide väljakirjutamisel patsiendi käest uurima, milline neist ravimitest aitas paremini ja kas need olid minevikus paremini talutavad..

Erinevate gastroenteroloogide koolide soovitatud ensüümpreparaatide kasutamise taktika on mõnevõrra erinev. Niisiis, võite välja kirjutada kõhunäärme ensüümipreparaate enne sööki (umbes 20-30 minutit) või söögikordade ajal, iga toidukorra ajal. Mao suurenenud või normaalse sekretsiooniga patsientidel on parem välja kirjutada kõhunäärme ensüümid enne sööki ja kombinatsioonis antatsiididega, eelistatavalt vedela või geeliga, sealhulgas aluselise mineraalveega nagu Borjum, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk jne. Selle soovituse põhjuseks on et kõhunäärme ensüümid on kõige aktiivsemad neutraalses või kergelt aluselises reaktsioonis, mille pH on 7,8-8-9. Kui pH on alla 3,5, kaob lipaasi aktiivsus, maomahla pepsiin inaktiveerib trüpsiini ja kümotrüpsiini. Hüpokloorhüdria ja eriti maomahiaaalia korral on soovitatav välja kirjutada kõhunäärme ensüümide preparaadid koos toiduga.

Viimasel ajal soovitatakse võtta kõhunäärme ensüüme sisaldavaid preparaate, kombineerides neid H2-retseptori blokaatoritega (tsimetidiin, ranitidiin või famotidiin), mis pärsivad kõige tugevamalt mao sekretsiooni.

Haiguse raskust arvestades peaks iga patsient valima ensüümpreparaatide individuaalse annuse (1-2 tabletti või kapslit 3-4-5-6 korda päevas, kuni 20-24 tabletti päevas). Mõnel juhul on meie vaatluste kohaselt kolm peamist ensüümi sisaldava standardpreparaadi (panzinorm, festal jne) kombinatsioon pankreatiiniga efektiivsem kui selle ravimi annuse kahekordne suurendamine. Ilmselt on see seletatav asjaoluga, et lisaks peamistele - lipaasile, trüpsiinile ja amülaasile - sisaldab pankreatiin ka muid kõhunäärme ensüüme - kümotrüpsiini, eksopeptidaase, karboksüpeptidaase A ja B, elastaasi, kollagenaasi, desoksüribonukleaasi, ribonukleaasi, laktaasi, sahharoosi, esteraasid, aluseline fosfataas ja mitmed teised.

Kirjanduses arutatakse laialdaselt küsimust, millises ravimvormis on kõhunäärme ensüümid kõige tõhusamad - tablettide (dražeede) või kapslite kujul? Ilmselt on kõhunäärmepreparaatide kasutamine pulbri või väikeste graanulitena, mis on suletud kapslisse, mis lahustub peensooles, õigustatum kui tablettide või dražeede kujul (a priori), kuna pole piisavat kindlust, et tablettpreparaadid on piisavalt kiired ja ajakohased lahustuda kaksteistsõrmiksooles või jejunumis ja mitte “libiseda” lahustumatul kujul peensoole proksimaalsematesse sektsioonidesse, ilma seedeprotsessides osalemata.

Mõned gastroenteroloogid soovitavad kroonilise pankreatiidi eriti rasketel juhtudel välja kirjutada kõhunäärme ensüümipreparaate suurtes annustes igal tunnil (välja arvatud öine uni), sõltumata toidu tarbimisest - 16–26–30 tabletti või kapslit päevas. Võib-olla on sellel taktikal mõned eelised - kõhunäärme ensüümide ühtlane varustamine sooltega (kuna arvestades maos sisalduva toidu üsna pikka viivitust ja selle osade kaupa sisenemist soolestikku, on peensooles seedeprotsessid peaaegu pidevad, seetõttu on kõhunäärme ensüümide vajadus peaaegu pidevalt olemas - peensoole praktiliselt ei esine ilma chymeta).

Ensüümravi tõhususe suurendamine saavutatakse vajaduse korral mao sekretsiooni pärssivate ravimite samaaegse manustamisega (muidugi mitte juhtudel, kui on mao achilia). Selle eesmärgi saavutamiseks on kõige tõhusam H2-retseptori blokaatorite (ranitidiin või famotidiin jne) kombinatsioon antikolinergiliste ainetega (atropiinsulfaat, metatsiin, gastrotsetiin)..

Antikolinergiliste ravimite kasutamine lisaks nende pärssivale toimele mao sekretsioonile (tuletage meelde, et happeline aktiivne maomahl pärsib kõhunäärme ensüümide toimet, mille jaoks on keskkonna neutraalne või kergelt aluseline reaktsioon ning see inaktiveerib või hävitab mõned neist), kuid aeglustab ka toiduainete läbimist peensooles. See antikolinergikumide viimane toiming suurendab chüümi viibimisaega peensooles, mis aitab kaasa seedeprotsessidele ja imendumisele (näiteks lõplike seedimisproduktide kokkupuuteaja pikendamine peensoole limaskestaga suurendab nende imendumist märkimisväärselt).

Kõhunäärme ensüümravimitega ravi efektiivsus ja valitud ravimite annuse õigsuse ja piisavuse kontroll toimub, keskendudes patsientide subjektiivsete aistingute dünaamikale ja mõnedele objektiivsetele näitajatele: düspeptiliste sümptomite vähendamine või kadumine, kõhupuhitus, kalduvus väljaheite sagedust ja soolestiku liikumist normaliseerida või täielikult normaliseerida, korduvate koproloogiliste tulemuste tulemused mikroskoopilised uuringud, mis aeglustavad patsiendi kehakaalu langust või kalduvust positiivsele dünaamikale.

Äärmiselt ettevaatlik (kui mitte üldiselt negatiivne) peaks osutama mõne eksokriinse pankrease puudulikkusega gastroenteroloogi soovitustele kasutada hormoone sekretiini ja pankreaseimiini selle funktsiooni stimuleerimiseks. Esiteks on nende toime väga lühiajaline (mitukümmend minutit) ja teiseks, ja ilmselt on see peamine asi, kui proovida kõhunäärme funktsiooni stimuleerida, võib see põhjustada pankreatiidi ägenemist.

Kroonilise pankreatiidi terapeutiliste meetmete järgmine suund, eriti II või III astme haigusega patsientide jaoks, on peensooles kahjustatud imendumisprotsesside kompenseerimine. On kindlaks tehtud, et toiduainete (aminohapped, monosahhariidid, rasvhapped jne) hüdrolüüsi lõppsaaduste ebapiisav imendumine kroonilises pankreatiidis toimub peamiselt kahe teguri mõjul: seedehäired ja peensoole limaskesta sekundaarsed põletikulised kahjustused. Kui enamikul juhtudel on esimest tegurit võimalik kompenseerida piisava pankrease ensüümide annusega, siis on võimalik limaskesta põletikulisi protsesse vähendada, kasutades ravimeid, millel on limaskestale lokaalne kaitsev (ümbritsev ja kokkutõmbav) toime. Sel eesmärgil kasutatakse tavaliselt samu vahendeid kui kroonilise enteriidi ja enterokoliidi korral - vismuti nitraat 0,5 g, kaoliin (valge savi) 4-10-20 g annuse kohta, kaltsiumkarbonaat 0,5 g. Kõiki neid ravimeid võib võtta eraldi 5-6 korda päevas, eelistatult suspensioonina väikeses koguses soojas vees, või eelistatult koos (võite seda kombinatsiooni juua näidatud annustes korraga pulbri kujul), samuti 4-5 -6 korda päevas. Võite kasutada ka mõnda ravimtaime, mille infusioonidel või dekoktidel on kokkutõmbav toime: infusioon vahukommi juurtest (5 g 200 ml vee kohta), keetmine kinaskäpa risoomist (15 g 200 ml vee kohta), risoomi tsüanoosi juurtega (15 g 200 ml vett), kirsipuuviljade infusioon või keetmine (10 g 200 ml vee kohta), lepp-puuviljade infusioon (10 g 200 ml vee kohta), naistepuna ürdi infusioon (10 g 200 ml vee kohta), kummelilillede infusioon (10–20 g 200 ml vee kohta) jne..

Selgema eksokriinse puudulikkusega (II-III aste) kroonilise pankreatiidiga ja malabsorptsiooni sümptomitega patsientidele määratakse lisaks tavalistele toitumissoovitustele (dieet nr 5p) spetsiaalseid toidulisandeid, et suurendada energiakulu katmiseks ja kehakaalu taastamiseks kergesti seeditavate toiduainete tarbimist (dieet nr 5p) ( ahvatleb) või nende puudumisel imiku piimasegu. Eriti kasulikud on segud parenteraalseks toitumiseks, rikastatud vitamiinide ja vajalike ioonidega (näiteks Vivonex, toodetud välismaal). Kuna kõigil toitainesegudel pole piisavalt meeldivat maitset ja lisaks on patsientidel söögiisu vähenenud, saab neid toitainete segusid teha makku sondi kaudu 1–3–3 korda päevas söögikordade vahel.

Veelgi raskematel juhtudel, raske imendumise ja märkimisväärse kehakaalu languse korral, määratakse patsientidele parenteraalseks toitumiseks täiendavad spetsiaalsed preparaadid (kaseiini hüdrolüsaat, aminokroviin, fibrinosool, amikiin, polüamiin, lipofundiin jne). Kõiki neid ravimeid manustatakse intravenoosselt, väga aeglaselt (alustades 10-15-20 tilka minutis, seejärel natuke rohkem kui 25-30 minuti pärast - kuni 40-60 tilka minutis), 400-450 ml 1-2 korda päevas; iga annuse manustamise kestus on 3-4 tundi, nende ravimite manustamise vaheline intervall on 2-5 päeva, 5-6 infusioonikuuri kohta. Muidugi saab neid süste teha ainult haiglas. Hüpoproteineemia kõrvaldamiseks võite kasutada vereplasmat.

Anaboolsed steroidhormoonid on ette nähtud kehakaalu olulise langusega patsientidele, et parandada valkude assimilatsiooni kehas: methandrostenoloon (dianabool, nerobool) 0,005–0,01 g (1–2 tabletti 5 mg) 2–3 korda päevas enne sööki, retabolil ( intramuskulaarselt õlilahuse kujul) 0,025–0,05 g manustatakse 1 kord 2–3 nädala jooksul, 6–8–10 süsti jooksul. Kliiniliselt väljendub ravi nende ravimitega patsiendi kehakaalu järkjärgulise suurenemise isu paranemisel, patsiendi üldise seisundi parandamisel, kaltsiumivaeguse ja osteoporoosi korral ning luude lupjumise kiirendamisel (pakkudes samal ajal kehas täiendavat kaltsiumsoolade tarbimist)..

Pikaajalise pankreatiidiga, mis on tingitud sekundaarsest osalusest peensoole põletikulises protsessis ja malabsorptsioonis, näitab see sageli vitamiinipuuduse tunnuseid. Seetõttu näidatakse patsientidele multivitamiine (3-4 korda päevas 1–2 tabletti) ja individuaalseid vitamiine, eriti B2, Bb, B12, nikotiini- ja askorbiinhapet, samuti rasvlahustuvaid vitamiine, peamiselt A ja D. Kui vitamiinipuudusest on ilmseid märke, eriti vajalik, võib vitamiine sisestada täiendavalt süstide vormis. Tuleb meeles pidada, et pikaajalise kroonilise pankreatiidi käiguga võib täheldada vitamiini Bi2 puudust ja sellest tingitud aneemiat. Rauaioonide defitsiidiga organismis võib tekkida ka aneemia, samaaegse vitamiin B12 ja rauaioonide defitsiidiga, segatud, polüdefitsiidse aneemiaga, Ca 2+ ebapiisava imendumisega, areneb järk-järgult osteoporoos. Seetõttu tuleks nende ioonide (Ca 2+, Fe 2 "1") vähenemisega patsientide vereseerumis, eriti nende puudulikkuse kliiniliste tunnuste tuvastamisel, tagada nende täiendav manustamine, eelistatavalt parenteraalselt. Nii süstitakse kaltsiumkloriidi 5–10 ml 10% lahust veeni päevas või ülepäeviti, väga ettevaatlikult. Ferrum Lek'i manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 0,1 g päevas sobivates ampullides intramuskulaarse (2 ml) või intravenoosse (5 ml) manustamiseks. Ravimit manustatakse aeglaselt intravenoosselt.

Intra-salajane pankrease puudulikkus nõuab toitumis- ja ravimeetmete asjakohaseid korrektsioone - nagu suhkruhaiguse korral. Paljude gastroenteroloogide sõnul leitakse suhkruhaigust umbes 30-50% mittekaltsifitseerunud patsientidest ja 70-90% patsientidest, kellel on kaltsineerunud pankreatiit. Arvatakse, et glükoositaluvuse langus on veelgi tavalisem ja toimub varem, kui ilmneb steatorröa. Tuleb meeles pidada, et kroonilise pankreatiidi taustal esineval suhkruhaigusel on oma eripärad: pankrease saarekeste põletikulise-sklerootilise protsessi lüüasaamine vähendab mitte ainult insuliini, vaid ka glükagooni tootmist. Selle haiguse sümptomaatilise diabeedi käik ja hüperglükeemia on väga labiilsed. Eriti väikeste insuliiniannuste manustamisega võib kaasneda glükagooni ebapiisava tootmise tõttu veresuhkru oluline langus. Glükagooni ebapiisav tootmine seletab ka diabeetilise ketoatsidoosi suhteliselt harva esinevat esinemist sellistel patsientidel, kuna sel juhul väheneb maksakoe võime muuta vabad rasvhapped atseetoäädikhappeks ja beeta-hüdroksüvõihappeks. Kirjanduses on täheldatud kroonilise pankreatiidi korral suhkurtõve mõne komplikatsiooni suhteliselt haruldast esinemist - retinopaatiat, nefropaatiat, mikroangiopaatiat, vaskulaarseid tüsistusi. Sekundaarse (sümptomaatilise) suhkurtõve ravis kroonilise pankreatiidiga patsientidel tuleks lisaks sobivale dieedile kasutada peamiselt suukaudseid glükoosisisaldust langetavaid ravimeid, mis suurendavad glükoositaluvust..

Arvatakse, et kroonilise pankreatiidiga patsientidel on soovitatav perioodiliselt, 3–4 korda aastas, läbi viia ravimeid ainetega, millel on stimuleeriv toime metaboolsetele protsessidele (pentoksüül, mida on ette nähtud 0,2–0,4 g annuse kohta, või metüüluratsiil 0,5– 1 g 3-4 korda päevas). Ravi kulg ühe sellise ravimiga on 3-4 nädalat. Kui varem määrati nende ravimitega samaaegselt niinimetatud lipotroopseid ravimeid, metioniini või lipokaiini, kuid nende efektiivsus on madal.

Pärast ägedate nähtuste eemaldamist ja ägenemise vältimiseks on spaahooldus Borjomi, Essentuki, Zheleznovodski, Pyatigorski, Karlovy Varys ja gastroenteroloogilise profiiliga kohalikes sanatooriumides soovitatav..

Kroonilise pankreatiidiga patsientidele ei näidata töö tüüpe, mille korral on selge dieedi järgimine võimatu; haiguse rasketel juhtudel on puudegrupi määramiseks vajalik patsientide suunamine VTEC-i.